Psychiat Hung 2000, 15 (3):249-275

A poszttraumás stressz-betegség kognitív modellje1

Anke Ehlers, David M. Clark

University of Oxford, Warneford Hospital, Pszichiátriai Osztály, Oxford, Nagy Britannia

Összefoglalás

A poszt-traumás stressz betegség (posttraumatic stress disorder, a továbbiakban PTSD) traumatikus események hatására gyakran fellépő válaszreakció. Sokan a traumát követő hónapokban felépülnek, azonban a betegek jelentős csoportjában a tünetek gyakran évekig is fennmaradnak. A következőkben a PTSD fennmaradásának kognitív modellje kerül leírásra. A szerzők arra következtetnek, hogy a PTSD akkor válik perzisztenssé, mikor a traumán átesett egyének oly módon dolgozzák fel a történteket, hogy az súlyos, jelen idejű fenyegetettség érzéséhez vezet. A fenyegetettség érzése annak következtében alakul ki, hogy 1) a trauma, vagy a trauma következményei végletesen negatív értékelést nyernek és 2) az önéletrajzra vonatkozó memória alacsony szintű elaborációs és összefüggésbe helyezési készséggel, hiperaktív asszociatív memóriával és erős perceptív készenlétre való hajlammal társul. A traumatikus emlék és a negatív értékelések megváltozását diszfunkcionális viselkedési és kognitív stratégiák sorozata gátolja. A modell konzisztens a PTSD klinikai jellegzetességeivel. Segítségével megmagyarázható számos tisztázatlannak tűnő jelenség, illetve három változtatandó, kulcsfontosságú tényező azonosításával a kezelés vázlatát is leírja. Újabb tanulmányok előzetesen alátámasztják a modell számos vonását.

Kulcsszavak: poszttraumás stressz betegség - PTSD - memória - kogníciók - kognitív viselkedésterápia

Summary

Posttraumatic stress disorder (PTSD) is a common reaction to traumatic events. Many people recover in the ensuing months, but in a significant subgroup the symptoms persist, often for years. A cognitive model of persistence of PTSD is proposed. It is suggested that PTSD becomes persistent when individuals process the trauma in a way that leads to a sense of serious, current threat. The sense of threat arises as a consequence of: (1) excessively negative appraisals of the trauma and/or ist sequelae and (2) a disturbance of autobiographical memory characterised by poor elaboration and contextualisation, strong associative memory and strong perceptual priming. Change in the negative appraisals and the trauma memory are prevented by a series of problematic behavioural and cognitive strategies. The model is consistent with the main clinical features of PTSD, helps explain several apparently puzzling phenomena and provides a framework for treatment by identifying three key targets for change. Recent studies provided preliminary support for several aspects of the model.

Keywords: Posttraumatic stress disorder - PTSD - memory - cognitions - cognitive behaviour therapy

Traumatizáló események - például fizikai támadás, katasztrófa vagy súlyos balesetek - hatására gyakran alakul ki poszt-traumás stressz betegség (a továbbiakban PTSD). A tünetek közé tartozik az esemény ismételt, akarattól független átélése, hiperaktív reakciókészség, érzelmi dermedtség és az eseményre emlékeztető stimulusok kerülése (beleértve a gondolatokat is). A traumatizáló élményt közvetlenül követő időszakban sokan legalább néhányat átélnek e tünetekből: nagyrészt néhány héten vagy hónapon belül gyógyulnak, azonban jelentős csoportjukban a tünetek gyakran évekig is fennmaradnak (56). Általában a fennmaradó PTSD-tünetektől szenvedő emberek keresnek kezelést, akiknek szociális beilleszkedése és munkateljesítménye gyakran nagymértékben károsodott. Közleményünk célja olyan kognitív modell bemutatása, melyet a PTSD-tünetek fennmaradásának magyarázatára és a PTSD kognitív-viselkedési terápiájának felvázolására terveztünk. A modell erőteljesen támaszkodik más szakemberek közleményeire (5, 9, 10, 27, 28, 24, 30, 31, 32, 42, 54, 65, 66). Ugyanakkor a modell egyedülálló az általa nyújtott sajátos szintézis tekintetében.

1. A PTSD kognitív modellje

1.1. Áttekintés

A PTSD kognitív szemszögből történő megfogalmazásakor rögtön egy rejtélyes kérdéssel találkozunk. A PTSD-t a szorongásos megbetegedések közé sorolják. A kognitív modellek a szorongást a közvetlen veszélyhez kapcsolódó értékelő folyamat eredményének tekintik. A PTSD ugyanakkor olyan rendellenesség, melyben a zavart egy olyan esemény emléke kelti, mely már megtörtént. Véleményünk szerint ez a látszólagos rejtély megoldódik, ha feltételezzük, hogy perzisztáló PTSD csak akkor jön létre, ha az alanyok a traumatizáló élményt vagy annak következményeit oly módon dolgozzák fel, mely súlyos jelen idejű fenyegetettség érzéséhez vezet. A modell feltételezi, hogy a jelen idejű fenyegetettség érzéséhez két kulcsfontosságú mechanizmus vezet:

1. egyéni különbségek a trauma illetve következményeinek értékelésében, illetve

2. egyéni különbségek az esemény emlékének természetében, valamint annak más önéletrajzi emlékekhez való kapcsolatában.

Ha egyszer aktiválódott, a jelen idejű fenyegetettség érzését intruzív élmények és egyéb újraátélési tünetek, hiperaktív reakciókészség, szorongás és további érzelmi válaszreakciók kísérik. A vélt veszély egyúttal viselkedési és kognitív válaszok sorozatát motiválja, melyek arra irányulnak, hogy rövid távon csökkentsék az érzékelt fenyegetettség és kellemetlenség érzését, de olyan következményekkel járnak, amelyek a kognitív változást megakadályozzák és ezáltal fenntartják a betegséget. A modell kulcsfontosságú változóit az 1. számú ábra foglalja össze, részletesebb magyarázata az alábbiakban található.

1.2. A trauma és következményeinek értékelése

Feltehető, hogy a természetesen meggyógyuló egyénekkel szemben, a fennálló PTSD-től szenvedők képtelenek a traumát olyan, időben behatárolt eseménynek tekinteni, amelynek nincs átfogó negatív hatása jövőjükre. A modell javaslata, hogy az egyénekre a trauma és/vagy következményeinek idioszinkratikus negatív értékelése jellemző, amelyeknek közös hatása a súlyos, jelen idejű fenyegetettség érzésének kiváltása. A veszély egyaránt lehet külső (például "a világ veszélyesebbé vált") vagy igen gyakran belső (például veszélybe kerül az önkép, mely szerint magát valamire képes, illetve elfogadható személynek tekinti, aki képes fontos életcélok elérésére (27, 31, 32, 48, 54). Példák az 1. számú táblázatban találhatók.

1. táblázat: Idioszinkratikus, negatív értékelési mechanizmusok, melyek perzisztáló PTSD során jelen ideju fenyegetettség érzéséhez vezetnek

1.2.1. A traumatikus esemény értékelése

Az aktuális fenyegetettség érzését a traumatikus esemény több fajta értékelése okozhatja. Elsőször is, az eseményből kiindulva az egyén túlzottan általánosíthat és következésképp normális történések sorozatát veszélyesebbnek élheti meg a valóságosnál. Másrészt, a további katasztrófák bekövetkezésének valószínűségét általánosan felnagyíthatja abból kiindulva, hogy vele s nem másokkal történt katasztrófa, s arra következtet, hogy "vonzom a bajt" vagy " a rossz dolgok mindig velem történnek meg". Ilyen értékelések nem csupán helyzeti félelmet keltenek, hanem elkerülő magatartáshoz is vezetnek, amely fenntartja a túlgeneralizált félelmet. Gyakori példa az autóvezetés kerülése forgalmi baleset után a jövőbeni balesetektől való irreális félelem miatt, vagy hasonló okoknál fogva a társasági élet súlyos beszűkülése szexuális erőszakot követően.

Hosszú távon fenyegető következményei lehetnek továbbá annak, hogy az egyén hogyan érezte magát vagy hogyan viselkedett a traumatikus esemény közben. Például, egy asszony szexuális izgalmat érzett különösen hosszú nemi erőszak során, amit számára visszataszító titkos vágyai jeleként értékelt. Hasonlóképpen, egy másik nő, akit ismerőse erőszakolt meg, úgy értékelte előrelátóképessége hiányát, hogy jóval kevésbé képes másokat megismerni, mint gondolta, és ezért fel kell adnia dédelgetett tervét, hogy klinikai pszichológusként fusson be karriert.

1.2.2. A trauma következményeinek értékelése

A trauma következményei idioszinkratikus, negatív értékeléseinek egész sora vezethet aktuális fenyegetettség érzéséhez és perzisztáló PTSD kialakulásához. Ide tartoznak: az egyén kezdeti PTSD-tüneteinek értelmezése, mások közvetlen, az esetet követő reakciójának értelmezése és a trauma más életterületen okozott következményeinek értékelése (például fizikai következmények, fájdalom vagy anyagi, illetve munkavégzéssel kapcsolatos következmények).

Olyan tünetek, mint az intruzív visszaemlékezés vagy "bevillanások" (életszerű intruzív élmény), ingerlékenység, hangulati labilitás, koncentrációs nehézség, érzéketlenség, szokványos reakciók röviddel a traumatikus élmény után. Ha az egyén e tüneteket nem a normális gyógyulási folyamat részének tekinti, úgy értékelheti, hogy maradandóan rossz irányban változott, vagy esetleg fizikai és mentális jólléte fenyegetettsége jeleként foghatja fel ezeket (21, 27, 28, 33). A kezdeti PTSD-tünetetek negatív értékelésének számos példáját adja az 1. számú táblázat. Az ilyen értékelések az általuk okozott negatív érzelmek révén közvetlenül fenntartják a PTSD-t (például szorongás, depresszió és harag), és úgy is, hogy elősegítik a diszfunkcionális megoldási stratégiák alkalmazását, melyek paradox hatása a PTSD-tünetek erősödése. Például akik azt hiszik, hogy az intruzív visszaemlékezéseik azt jelentik, hogy gondolataik feletti hatalmukat kezdik elveszteni, inkább törekszenek az ilyen emlékek elhárítására. Sajnos az ilyen típusú aktív gondolatelhárítás következtében e gondolatok nagyobb valószínűséggel térnek vissza (68).

Mások, beleértve a családot és a közeli barátokat is, gyakran bizonytalanok, hogyan viselkedjenek a trauma áldozatával és kerülhetik az eseményről való beszélgetést, hogy ne hozzák kellemetlen helyzetbe az áldozatot. Ez a "figyelmesség" úgy értékelhető, hogy a történtek másokat nem érdekelnek, sőt rosszabb esetben úgy, hogy azért részben az áldozatot tartják felelősnek. Ilyen interpretációk a PTSD-tünetek egy részét nagy valószínűséggel közvetlenül is kiváltják (másoktól való elidegenedés érzése, társasági visszahúzódás) és meggátolhatják, hogy az áldozat másokkal megbeszélje a traumát, így csökkentik a terápiás megkönnyebbülés (lásd az alábbiakban) és a másoktól kapott visszajelzés lehetőségét, ami segíthetné az eset jelentőségéről kialakuló végletesen negatív elképzelések módosítását. Természetesen egyesek objektíve is érdektelenek, elutasítják vagy kritizálják az áldozatot az esemény után. Ha a traumatizáltak számára véleményük fontos, akkor az ilyen reakciókat úgy értelmezhetik mint annak jelét, hogy ők hibásak a történtekért, értéktelenek, nem szeretetre méltók vagy ezután képtelenek közeli kapcsolatot kialakítani másokkal.

A traumatizáló események hosszú távú negatív hatása számos életterületre kiterjedhet, ideértve az egyén fizikai jóllétét, megjelenését, foglalkozásbeli vagy anyagi helyzetét. Ezek annak jeleként értékelhetők, hogy állandósult negatív változás következett be az egyén életében vagy hogy a legrosszabb még csak most következik.

1.2.3. Értékelés és érzelmi válaszreakciók

Perzisztáló PTSD-ben a meghatározó érzelmi válaszreakciók jellege az egyes értékelésektől függ (4). A vélt veszélyt jelentő értékelések félelemhez vezetnek (például "sehol sincs biztonság"), mások személyes korlátokat sértő vagy igazságtalan viselkedésével kapcsolatos értékelések haragot váltanak ki (például "igazságtalanul kezeltek"), a traumatizáló eseménnyel, vagy következményeivel kapcsolatban az egyén felelősségét felvető értékelések bűnösség érzését keltik ("én voltam a hibás"). Olyan értékelések, melyek az egyén lényegi belső értékrendjének áthágására vonatkoznak, szégyent váltanak ki ("olyan dolgot tettem, ami megvetendő"), az érzékelhető veszteségre vonatkozó értékelések pedig bánatot okoznak ("soha sem lesz ugyanaz többé az életem"). Perzisztáló PTSD-től szenvedő betegek nagy része a negatív érzelmek egész skáláját éli meg. Ennek oka részben a különböző értékelések eltérő időpontokban való aktiválódása és részben az egyén meggyőződésének időről időre változó mélysége. Például a veszteség bekövetkezésének lehetősége szorongással szokott társulni, míg a veszteség megtapasztalt bizonyosságához általában depresszió kapcsolódik.

1.3. A traumatizáló esemény emlékképe

A perzisztáló PTSD másik talánya a trauma emlékének természete és ennek viszonya az akaratlan visszaemlékezésekhez. Egyrészt a betegeknek gyakran nehéz akaratlagosan előhívni a traumatizáló esemény teljes emlékét. Akaratlagos emlékezésük töredékes és kevéssé rendszerezett, részletek hiányozhatnak és nehézségük támadhat a történtek pontos időbeli sorrendjének felidézésével (27, 65, 35, 1). Másrészt a betegek az akaratlanul kiváltott intruzív emlékek nagy gyakoriságáról számolnak be, melyek az esemény egyes aspektusainak igen életszerű és emocionális formában való újraélését is jelenthetik. A PTSD modelljeinek magyarázatot kell adniuk az akaratlagos felidézés nehézsége és az esemény könnyen kiváltható újraélése közötti látszólagos eltérésre. Emellett, a nem akaratlagos újraélésnek számos olyan fontos jellegzetessége van, mely szintén magyarázatra szorul. Először e jellemzőket fogjuk leírni, majd felvázoljuk az emlékezési zavar egy lehetséges magyarázatát.

Az újraátélés inkább szenzoros benyomásokból áll, mintsem gondolatokból. Az élmények minden szenzoros modalitásra kiterjedhetnek, még a fizikai érzésekre is, azonban általában meghatározóak a vizuális jelenségek (21, 65). Például egy férfi, aki éjszakai frontális autóbalesetet szenvedett, állandóan közeledő reflektorokat látott.

E szenzoros élmények nem az elmúlt események emlékképei, hanem inkább olyan jellegűek, mintha épp most történnének és a kísérő érzelmek (beleértve a fizikai reakciókat és motoros válaszokat is) ugyanazok, mint amit a történtekkor átéltek ("eredeti" érzelmek). Ezekből az eseményekből hiányzik az emlékezés tudatossága, ami általában az élettörténeti visszaemlékezéseket jellemzi (lásd a szituácionálisan hozzáférhető emlékek fogalma: 28, 5). Erre megfelelő illusztrációt nyújt a foglyul ejtett ember története (52), akit egy hónapig pincében tartottak túszként. Miután az emberrablók szabadon engedték, a pincében érzett rémület állandóan kísértette. Úgy írta le élményeit, hogy "megint a pincében voltam". Szeretnénk hangúlyozni, hogy a történet elbeszélője nem úgy fogalmazott, hogy úgy érezte magát, mint ahogyan akkor.

Az eredeti érzelmeket és szenzoros benyomásokat mintegy újra átéli az egyén, még akkor is, ha később (azaz későbbi időpontban az esemény alatt vagy azt követően) új, az eredeti benyomásoknak ellentmondó információ jutott tudomására, vagy ha tudja, hogy végül is nem bizonyultak igaznak. Egy páciens, akinek apja puskával követett el öngyilkosságot, folyton újraélte pánikszerű késztetését apja megkeresésére, érezvén felelősségét megmentésében, éppen úgy, mint amikor elolvasta búcsúlevelét. Akkor ugyanis tévesen azt gondolta, hogy apja altatókat vett be és megmenthetné, ha elég gyorsan cselekedne.

"Érzelem emlékezet nélkül" - PTSD-től szenvedő egyének néha fiziológiás érzéseket vagy érzelmeket élnek át újra, melyek a traumatizáló élményhez kapcsolódtak, anélkül hogy felidéznék az eseményt (a forrásinformáció hiánya: 59). Egy páciens, aki szexuális erőszak áldozata volt, felfigyelt extrém erős szorongására, miközben barátnőjével beszélgetett egy étteremben és csak később jött rá, hogy valószínűleg a szomszéd asztalnál ülő férfi jelenléte váltotta ki az érzést, aki némileg hasonlított megerőszakolójára.

A traumatizáló esemény akarattól független újbóli átélését a stimulusok és helyzetek széles köre válthatja ki. A kiváltó stimulusok között sok olyan emlékeztető inger van, mely nincs szoros szemantikus kapcsolatban a traumatizáló eseménnyel, inkább egyszerűen időben összekapcsolódott az esettel. Gyakori példák az olyan fizikai emlékeztetők, melyek hasonlatossággal bírnak a röviddel a trauma előtt vagy után jelenlevőkkel (például egy személy körvonalai, térbeli emlékeztetők, szagok, a világítás esése, egyes sajátos hangtónussal kiejtett kifejezések), hasonló érzelmi állapotok (például tehetetlenség, vagy csapdába kerülés érzése) vagy más hasonló belső kulcsélmények (például a test megérintése meghatározott helyen, az egyén saját izommozgásából vagy testtartásából származó proprioceptív visszajelzés).

Feltételezzük, hogy a perzisztáló PTSD-t jellemző intruzív élmény természete és a felidézés sajátos módja (megzavart akaratlagos visszaemlékezés, az esemény "itt és most" jelleggel történő élénk, életszerű akarattól független újraélése) a traumatizáló esemény memóriában történő kódolási és raktározási módjából következnek.

1.3.1. Alacsony szintű feldolgozás és beillesztés az önéletrajzi alapmemóriába

Az élettörténeti információ előhívása két úton történhet (5). Elsősorban a magasabb rendű, jelentésen alapuló felidézési stratégák alkalmazásával (például az első iskolai napra történő visszaemlékezés). Másodsorban, közvetlenül az eseményhez kapcsolódó ingerek révén (például sajátos szagok vagy egy bizonyos zenerészlet). Az élettörténeti emlékek normális feldolgozása, úgy tűnik, nagy mértékben szerepet játszik abban, hogy a múltbeli események önkéntelen felidéződése csökkenjen, miközben mindennapos feladatainkat végezzük. Az élettörténeti események rendszerint az élettörténeti memória-bázisba épülnek be, mely témakörök és időperiódusok szerint rendszerezett (9). Az ilyen jellegű feldolgozás az elsődleges típusú felidézési mód működését segíti és gátolja a másodikat (9, 42), valamint hatására a tudatosuló élettörténeti emlékben összegződik az eseményre vonatkozó speciális információ és az általános információ az esemény történte körüli életperiódusról, valamint az elvont általános információ az esemény típusáról (például iskolai napok, általánosságban).

Feltételezzük, hogy perzisztáló PTSD-ben az egyik fő zavar a traumaemlék feldolgozásának alacsony szintje és inadekvát integrációja idő, hely, a követő és megelőző információk és egyéb élettörténeti emlékek szerinti összefüggésében (61). Ez magyarázatot ad az akaratlagos felidézés nehézségére (gyenge szemantikus kapcsolat a felidézéshez), a tudatba betörő emlék "itt és most" jellegére (hiányzik az időbeli kontextus, így adódik az akut fenyegetettség érzése), a további információhoz való kapcsolódás hiányára (például "nem haltam meg") és a fizikailag hasonló ingerek általi könnyű kiválthatóságra.

1.3.2. Erős S-S és S-R asszociációk

Feltesszük, hogy perzisztáló PTSD-ben további zavar az S-S és S-R asszociációk különös erőssége a traumatizáló eseményre vonatkozóan. Ez még valószínűbbé teszi az esemény és/vagy a kapcsolódó érzelmi válaszreakciók asszociált stimulusok általi kiválthatóságát (9, 24, 40, 36). Reemtsma (52) jó illusztrációját adja annak, hogyan vezet az S-S típusú asszociatív tanulás az események akaraton kívüli újraátéléséhez. Legkellemetlenebb intruzív élménye pincéből való szabadulása után az volt, mikor kopogtatást hallva máris rendkívüli szorongással járó élményt élt át. Elrablói kopogtak az ajtón mikor ételt, vizet, egyebet hoztak. Kopogáskor azonnal le kellett feküdnie arccal a földre fordulva és vigyáznia, hogy meg ne lássa őket, annak tudatában, hogy akkor azonnal megölnék. Leírja, hogy kezdetben az intruzív kopogó hang mintha a semmiből került volna hirtelen elő, majd fokozatosan a tudatára ébredt, hogy az intruzív élményt gyakran lépések hallása váltotta ki. Rabsága idején közelgő lépéseket hallott, mielőtt fogva tartói kopogtak az ajtón. A lépések hangja összekapcsolódott a kopogtatás hangjával.

Az S-S és S-R jellegű asszociatív tanulás két vonása lényeges a PTSD fennmaradásának magyarázatához. Egyrészt, a tanulás e formája segíti hozzá az élőlényt, hogy előfeltevéseket alkothasson (beleértve a tudattalanul működőket) arra vonatkozóan, hogy mi történik a közeljövőben. Úgy tűnik, PTSD-ben bizonyos stimulusok1, melyek közvetlen a traumatizáló élményt megelőzően vagy annak során jelentkeztek, asszociálódnak az egyénre vonatkozó súlyos veszély hibás előrejelzésével. Másrészt az asszociatív memóriából történő emlékelőhívás kulcsélmény-vezérelt és akaraton kívüli, ezért lehetséges, hogy az egyénben nem mindig tudatosak az újraélés kiváltói - mint Reemtsma példájában is - és nincs tudatában annak, hogy érzelmi reakcióját a trauma emléke váltja ki (érzelem visszaemlékezés nélkül)2. Az újraátélés tünetei eredetének felismerésére való képtelensége megnehezíti, hogy a beteg az akut veszély hiányát belássa, illetve hogy mikor van kitéve a kiváltó tényezőknek3.

1.3.3. Erős perceptuális készenlét

Feltesszük, hogy különösen erős a perceptuális készenlét (az implicit memória egyik fajtája) olyan ingerek vonatkozásában, melyek időben egybeestek a traumatizáló eseménnyel, azaz a percepciós küszöb ezekre a stimulusokra nézve alacsonyabb. Az alacsonyabb percepciós küszöb következtében a traumával asszociálódott és következésképp a traumatikus emlékkép közvetlen kiváltására képes emlékeztető kulcsélmények észrevételének valószínűsége a nagyobb. Mivel az implicit memórianyomok nem különíthetők el jól más emléknyomoktól (2), bizonytalan fizikai hasonlóság is elégséges, hogy ingerek a traumatikus helyzetben fellépőkkel azonosként kerüljenek érzékelésre (gyenge ingermegkülönböztető készség) és így a tünetek újraélését kiváltsák, még akkor is, ha az összefüggés, melyben a stimuluskonfiguráció megjelenik, igen különböző. Például egy éjszakai autó baleset áldozata észrevette, hogy a kertjébe vetülő erős napfényfoltok kiváltották a felé közeledő fényszórók élénk intruzív élményét.

1.4. A trauma emlékképének természete és a trauma értékelése közti összefüggés

A trauma emlékének milyensége és a trauma, illetve annak következményei értékelése között reciprok összefüggés van. Mikor a traumatizáló eseményt perzisztáló PTSD-től szenvedő betegek idézik fel, emlékezetüket értékeléseik eltorzítják és szelektíven olyan információt idéznek fel, mely értékeléseikkel konzisztens. Például, a páciens, akinek értelmezése szerint balesete felfedte, hogy senki sem törődik vele, arra emlékezett, hogy a kórházban a nővérek barátságtalanok voltak vele, azonban arra nem, hogy sokan próbáltak segíteni neki a balesetet követően. Ezek a szelektív emlékek gátolják a pácienseket, hogy a traumatikus esemény értékelésüknek ellentmondó aspektusaira emlékezzenek és így gátolják az értékelések megváltozását. Mikor a beteg képzeletbeli újraélés során felidézte, ahogy a baleset után mások segíteni próbáltak rajta, csökkent meggyőződése, hogy vele senki sem törődik.

A páciensek azt, hogy képtelenek a trauma részleteire visszaemlékezni, oly módon értékelhetik, amely fenntartja az akut fenyegetettség érzését. Például a memóriazavart komoly betegség (például agysérülés) jelének tekintik, vagy úgy, hogy valami még rosszabbnak kellett történnie a trauma során, mely elviselhetetlen lenne, ha tudatosulna. Az események bekövetkeztének pontos sorrendjére való emlékezés zavara ahhoz a hibás értékeléshez vezethet, hogy az illető felelős a történtekért.

Hasonlóképp, a traumához kapcsolódó érzések "itt és most" jellege problematikus értékelésekhez vezethet. Például sokan végletes elhagyatottságot éreznek a traumatizáló esemény során és ennek ismételt átélése olyan emberek jelenlétében, akik számukra fontosak, olyan jelentést nyerhet, hogy képtelenek kapcsolódni másokhoz, vagy hogy kapcsolataik véglegesen megromlottak.

Feltételezzük továbbá, hogy azon perzisztáló PTSD-től szenvedő emberek esetében, akiknek önértékelése a traumatikus élmény hatására súlyosan sérült, zavart szenvedhetett az önéletrajzi alapmemória általános rendezettsége. Markowitsch és munkatársai egy extrém súlyos esetet adnak közre a páciens retrográd amnéziájának a traumatikus eseményt követő hat évre terjedő kialakulásával (42). Ezek az emberek képtelennek tűnnek arra, hogy oly módon rendezzék újra a traumát megelőző és követő élményeiket, hogy az stabil énkép és életkörülmények meglátását eredményezze (lásd Conway elképzelését, miszerint az önéletrajzi tudás alapozza meg az önképet, 9, 11). Mindez dezorientáció érzéséhez vezet és olyan hatása is lesz, hogy az emlékezetfelidézést kevésbé a jelen összefüggések és nagyobb mértékben a jelző ingerek vezérlik, ellentétben azoknak az embereknek a percepcióival, akik erős, kontextusba illeszkedő öntudattal rendelkeznek. Ahhoz hasonlítható ez, mikor valaki új városba költözve halvány fizikai hasonlóságok hatására gyakran "találkozik" előző otthonából való emberekkel mindaddig, míg az új környezetben ki nem alakítja önmaga világos tudatosságát. A rendezetlen önéletrajzi memória ezért valószínűbbé teszi a traumatikus eset illetve hangulatok jelzőinger-vezette felidéződéseit.

1.5. Maladaptív viselkedési stratégiák és kognitív feldolgozási stílusok

Mikor perzisztáló PTSD-től szenvedő betegek észlelik a súlyos akut fenyegetettséget és a vele járó tüneteket, mindezt stratégiák sorával próbálják kontrollálni. A kiválasztott stratégia értelemszerűen kapcsolódik a trauma és/vagy következményei egyéni értékeléséhez és az egyén általános elképzeléséhez arról, hogy hogyan lehet legjobban kezelni egy traumát. További példákat a 2. számú táblázatban adtunk. A fenyegetettség, illetve a tünetek kontrolljára irányuló stratégiák maladaptívak, mert fenntartják a PTSD-t azzal, hogy:

1. közvetlenül előidézik a PTSD-tüneteket,

2. meggátolják a trauma és/vagy következményeinek negatív értékelésében bekövetkező változást, illetve

3. meggátolják a traumatikus emlék jellegének változását.

TÁBLÁZAT2

A PTSD-tüneteket fokozó maladaptív kognitív stratégia egyik példája a gondolatelnyomás. Ha a beteg a traumára vonatkozó gondolatok erőteljes elnyomására törekszik, akkor megnövekszik az akarattól független intruzív visszaemlékezések gyakorisága. Másik gyakori példa, hogy az egyes PTSD-tünetek kontrollálására alkalmazott viselkedési minták a többi tünetet fokozzák, például a rémálmok megelőzésére megkísérelt késői lefekvés vagy igen korai kelés fokozhatja a koncentráció-gyengeséget, ingerlékenységet és elidegenedés-érzést. A fenyegető jellegű jelzőingerekre fordított szelektív figyelem4 további példa olyan kognitív folyamatokra, melyek az intruzív élmények és a traumához kapcsolódó érzelmek megjelenésének gyakoriságát növelhetik.

A traumatizáló esemény vagy következményei értékelésének változását gátló stratégiák közé tartoznak a biztonsági viselkedésminták. Ezek olyan cselekedetek, melyeket az egyének az anticipált további katasztrófák megelőzésére vagy minimalizálására alkalmaznak (57). A biztonsági viselkedésmódok gátolják azon meggyőződés cáfolását, hogy a rettegett katasztrófa bekövetkezne, megelőző lépések gyakorlása híján. Például, egyesek vezetés közben különösen éber figyelemmel kísérik a veszélyesnek minősíthető helyzeteket azért, hogy további balesetek valószínűségét csökkentsék. Otthonukban megtámadott egyéneknél előfordulhat, hogy később mindig az ágyuk mellett tartott késsel alszanak, mert minimálisra akarják csökkenteni annak a kockázatát, hogy a következő betörő esetleg meggyilkolja őket.

A maladaptív stratégiák közül a traumaemlék természetének megváltozását gátolja az egyén aktív próbálkozása, hogy ne gondoljon az eseményre. A perzisztáló PTSD-től szenvedő egyének gondolataikat folyamatosan lekötik valamivel, vagy megpróbálnak érzelemmentesen visszagondolni az eseményre (mintha rendőrségen tennének jelentést vagy újságírónak nyilatkoznának), kihagyva azokat a részleteket, melyek a legnagyobb érzelmi töltéssel rendelkeznek. E kísérletek igen kifinomult formákat ölthetnek. Például, egy teherautóvezető, aki végzetes baleseten esett át, folyamatosan szexuális fantáziákkal kötötte le gondolatait munka közben, hogy a baleset emlékképeinek felidéződését meggátolja. Egy másik páciens órákat töltött lakása takarításával, mert meg akarta előzni, hogy érzelmei elárasszák gondolatait. Az eseményre gondolás elkerülése érdekében tett erőfeszítések gátolják, hogy az egyén feldolgozza a trauma emlékét és helyére tegye időbeli, helybeli, a megelőző és követő információk, illetve egyéb élettörténeti emlékek vonatkozásában. Egyúttal megakadályozzák annak az értékelésnek a megváltozását is, hogy vajon mi történne, ha gondolnának a traumatizáló eseményre (például "elvesztem az eszem").

Hasonlóan, a traumára emlékeztető dolgok elkerülése hozzájárul a PTSD fenntartásához azáltal, hogy gátolja a problematikus értékelések (például "ha találkozom, ... a trauma megint be fog következni", lásd a 2. számú táblázatban is) és az emlékkép minőségének megváltozását. A trauma helyszínének kerülése gyakran gátolja azon értékelések korrigálását, hogy hogyan lehetett volna az eseményt elkerülni. Mivel a traumára emlékeztető dolgok gyakran adnak amúgy hozzáférhetetlen részletekhez visszaidézési jelzőingereket, ezen emlékeztetők kerülése kidolgozottabb - az eseményt a kontextushoz kapcsoló - trauma-emlék kialakulásával is interferál. Hasonlóképp a szorongás kontrollálása alkohollal vagy gyógyszerekkel megzavarja olyan értelmezések megváltozását, mint "ha hagyom, hogy eluralkodjanak az érzéseim rajtam, elvesztem a kontrollt" és egyúttal interferál azzal is, hogy a memória sajátosságai változzanak. Emellett gyakran a perzisztáló PTSD-től szenvedő betegek feladnak vagy elkerülnek - számukra a traumatizáló esemény előtt fontos - tevékenységeket, például sportot, hobbikat vagy a társasági életet. Ez gátolja értékeléseik változását, például azt, hogy a trauma más emberré tette őket vagy hogy mások negatívan reagálnának, ha tudnának az őket ért traumáról, valamint gátolja őket abban is, hogy oly módon rendezzék újra élettörténeti emlékeik adatbázisát, mely önképük folyamatosságát eredményezné.

A maladaptív kognitív feldolgozási stílus másik gyakori példája a traumáról és következményeiről való rágódás és tépelődés, például hogy hogyan lehetett volna elkerülni a szerencsétlenséget vagy igazságot szolgáltatni, esetleg megbosszulni. Nem világos, hogy a rágódás és töprengés pontosan milyen mechanizmussal járul hozzá a PTSD fenntartásához. Valószínűleg megerősíti a trauma problematikus értékelését (például "a trauma tönkretette az életemet" ) és feltehetően a kognitív elkerüléshez hasonló módon megelőzi egy teljesebb trauma-emlék kialakulását, mivel inkább a "mi lett volna, ha..." típusú kérdésekre összpontosít a traumatikus esemény valós történései helyett. Végül, közvetlenül is fokozhatja az ideges feszültség, rossz közérzet vagy reménytelenség érzését és - mivel belső emlékeztetőket nyújt a felidézéshez - a traumatizáló esemény intruzív felidéződéseit.

Felhívjuk az olvasó figyelmét, hogy az itt bemutatott modell különböző mechanizmusokat tételez fel a rágódás és tépelődés, illetve a tünetek újraátélése hátterében (32). A PTSD-ben előforduló intruzív gondolatokról beszámoló klinikai leírások nem mindig tesznek ilyen megkülönböztetést. Feltehető, hogy a tépelődést a problematikus értékelések hajtják, míg a tünetek állandó átélését a trauma-emlékkép hiányosságai okozzák. Mindazonáltal az újraátélés élménye tépelődéshez vezethet, ez pedig belső emlékeztetőket nyújthat a tünetek újraátéléséhez.

A traumára való emlékezéskor fellépő disszociáció ma még nehezen értelmezhető kognitív válasz, mely hátráltatja a gyógyulást. Elméletileg feltételezhetjük, hogy a disszociáció során tapasztalt derealizáció, deperszonalizáció és érzelmi dermedtség a trauma emlékének feldolgozását és az élettörténeti adatbázisba való integrációját akadályozhatja (23).

1.6. Kognitív feldolgozás a trauma alatt

A traumatizáló esemény során történő kognitív információfeldolgozás típusa pontosan arra a két folyamatra van befolyással, amelyek PTSD-ben a súlyos akut fenyegetettség érzéséhez vezetnek (a trauma, illetve következményeinek értékelése és a traumatikus emlék jellege).

1.6.1. Az értékelésre kifejtett hatások

A trauma során fellépő, a későbbi értékeléseket befolyásoló gondolkodási folyamatok egyik példája a mentális kudarc, illetve legyőzöttség. Ehlers és munkatársai (16), Dunmore, Clark és Ehlers (14, 15) illetve Ehlers, Maercker és Boos (18) a mentális kudarc érzését a PTSD krónikussá válásával és az expozíciós kezelésre adott gyenge válasszal korreláló mutatóként írják le. A mentális kudarc a teljes pszichológiai autonómia elvesztésének érzésére utal, melyet az emberi módon való létezés végleges megszűnésének érzése kísér. Azok a betegek, akik a mentális kudarc érzésén átestek, a többi áldozattal szemben nagyobb valószínűséggel értelmezik a traumát saját negatív önképük bizonyítékaként, például oly módon, hogy képtelennek érzik magukat a stresszel való megbirkózásra, hogy értéktelen embernek tartják magukat, vagy úgy érzik, hogy véglegesen károsodtak a trauma következtében.

1.6.2. A memóriára kifejtett hatások

A traumatikus emlék milyensége a kódolás alatti feldolgozás jellegzetességein múlik (36, 59, 61). A kódolás egyik fontos dimenziója a konceptuális vagy az adatvezetett feldolgozás dominanciája (55). Egyes traumaáldozatok leírják, hogy gondolataik különösen tiszták voltak és folyamatosan elemezték a helyzetet, míg mások zavarról, mindent elárasztó szenzoros benyomásokról számolnak be. E tekintetben az a vélemény, hogy az utóbbi csoport tagjai hajlamosabbak a krónikus PTSD kialakulására, mivel a traumatizáló esemény alatti konceptuális feldolgozás szintje (a helyzet jelentésének szervezett módon való feldolgozása, valamint kontextusba helyezése) határozza meg az emlékkép minőségét és ily módon a képességet, hogy akaratlagosan előhívható-e információ, mely az emlékképben tárolt. Ha az egyénnek nem áll rendelkezésére a konceptuális feldolgozás és elsősorban adatvezérelt feldolgozást végez (azaz szenzoros benyomások feldolgozását), akkor a traumatikus emlék akaratlagos előhívása viszonylag nehézzé válik és ugyanakkor erős perceptuális készenlét jön létre az együttesen felmerülő stimulusok tekintetében, jó egyezésben a kísérleti kognitív pszichológiai eredményekkel (lásd ennek áttekintését: 55). A következményesen kialakuló emléknyom gyengén különíthető el más emléknyomoktól (2), így sérül a stimulus-megkülönböztető készség a trauma alatti ingerek és az ártalmatlan, de ezekhez némi hasonlóságot mutató ingerek között.

A konceptuális verzusz adatvezérelt információfeldolgozás jelentősége mellett, a perzisztáló PTSD-ben megfigyelt integrálatlan emlékrészletek részben onnan származhatnak, hogy az egyén önmagára vonatkozó (szelf-referenciális) perspektíva kialakítására a traumatikus esemény átélése közben nem képes, amely időben beépíthető lenne a többi életrajzi emlék kontinuumába (67).

Feltételezték, hogy a trauma alatti disszociációval magyarázható a traumatikus emlékek fragmentációja (62, 65). A disszociáció olyan komplex fogalom, melynek számos különböző összetevője van. Ezek közül néhány átfedésben lehet a konceptuális verzusz adatvezérelt információfeldolgozással és a szelf-referenciális perspektíva hiányával, mialatt a kódolás végbemegy. Egy további tényező lehet még az érzelmi dermedtség, amely a traumatikus esemény szervezett emlékképének kialakulását zavarja (23).

A traumatikus élményre vonatkozó emlékkép néhány sajátosságára magyarázatot adhat egy másik, rögzítéskor fellépő probléma, mely azon megfigyelésekből származik, miszerint a feltevések tévesen "igaz" értékkel tárolódnak a hosszútávú memóriában (10). Lehet, hogy a traumatikus esemény alatt az egyénnek nincs elegendő kognitív kapacitása annak felismerésére, hogy a trauma számos igen fenyegető aspektusa nem igaz. Például szexuális erőszak után az áldozat abban a meggyőződésben maradt, hogy nem vonzó, mivel az elkövető többször szemébe mondta, hogy csúnya. Az erőszak alatt átélt extrém rosszullét és szorongás meggátolta abban, hogy felismerje a mondottak valótlanságát és azt, hogy ez egyszerűen az elkövetőnek az ő manipulálására és megalázására irányuló stratégiája volt. Ily módon, megjegyzéseit igazként raktározta el emlékezetében és önmaga visszataszítóként való értékelése a továbbiakban is az akut fenyegetettség érzését tartotta fenn.

1.7. A trauma jellegzetességei, korábbi tapasztalatok és hiedelmek, jelen állapot

A modell számos olyan háttértényezőt vesz figyelembe, amelyek feltehetően befolyást gyakorolnak a trauma alatti kognitív feldolgozásra, a trauma emlékképének milyenségére, a trauma és/vagy következményeinek egyéni értékelésére és az egyén által érzékelt fenyegetettség érzésére, valamint a tünetek kontrollálására gyakorolt stratégiákra (lásd 1. sz. ábra). E háttértényezőket nem tartjuk sem szükségszerű, sem elégséges tényezőknek a perzisztáló PTSD etiológiájában, így az alábbi példákat inkább illusztratív, mintsem kimerítő listaként mutatjuk be.

A traumatikus esemény alatti kognitív feldolgozás számos tényezőtől függ. Befolyásoló tényezők lehetnek a trauma jellegzetességei, mint időtartama, előreláthatósága. Például az olyan közlekedési balesetet, mely során az áldozatba hirtelen hátulról ütköznek, nehezebb feldolgozni, mint azt, amelynek bekövetkeztét az egyén előre látja. Másik idevágó példa, hogy igen rövid idejű támadás alatt valószínűtlen a mentális legyőzöttség érzésének kialakulása (16). Szerepet játszhat a traumára vonatkozó korábbi tapasztalat és ezen eseményeken való felülkerekedésre alkalmazott stratégiák stílusa. Például fiatalkori szexuális visszaélés áldozatai kevesebb konceptuális feldolgozásra képesek újabb trauma során, mert a traumatikus esemény olyan korábbi visszaélés emlékeit aktivizálja, mely során elsődlegesen adatvezérelt feldolgozás volt meghatározó. Fiatal gyermekekkel szembeni visszaélés során különösen nagy az adatvezérelt feldolgozás valószínűsége, mivel nekik nehéz felfogni a velük történteket. Az alacsony intellektus kapcsolatban lehet kisebb mértékű konceptuális és nagyobb mértékű adatvezérelt információfeldolgozással (lásd az alacsony intellektus és a PTSD asszociációja: 46). Szerepet játszhatnak a korábbi hiedelmek is. Például, olyan egyének nehezebben tudják megérteni, mi is történik velük - amikor megtámadják őket -, akik meg vannak arról győződve, hogy soha senki nem tudná bántani őket. Állapotbeli tényezők, mint alkoholos befolyásoltság, általános kimerültség, a készenléti szint és félelem foka hatással lehetnek a szituáció konceptuális és szervezett módon való feldolgozásának képességére (27, 65). A magas készenléti szint és a félelem a traumatikus emlékre gyakorolt hatása feltehetően mind kognitív, mind biológiai úton keresztül érvényesül. Például az extrém stressz alatti igen magas kortizolszint zavarhatja az esemény memóriában való rögzítését, ily módon károsítva az akaratlagos visszaemlékezést (50).

A traumáról és következményeiről kialakuló értékelést részben az eseménynek és következményeinek sajátosságai is befolyásolni fogják. Például amennyiben az egyének úgy érezték, hogy egyáltalán nincs kontrolljuk a traumatikus helyzet felett, e helyzeti kontrollhiányt életük általános alakulása feletti kisfokú irányítási képességük tanúbizonyságaként értékelhetik. Az egyén maradandó egészségi károsodásához vezető traumatikus élmények nagyobb valószínűséggel vezetnek olyan értékelések kialakulásához, hogy "az életem tönkre ment", mint a reverzibilis sérüléseket okozó traumák. A traumát közvetlenül követő időszakban más személyek reakciójának milyensége (támogatás verzusz negatív reakciók) befolyásolja az olyan értékelések, mint "senki sem törődik velem", kialakulásának valószínűségét. A korábbi meggyőződéseknek annyiban van jelentőségük, hogy az eredetileg negatív önképpel rendelkező áldozatok a traumát ennek megerősítéseként értelmezhetik, míg az önmagukról extrém pozitív képet hordozó embereknek a trauma alatt összeomolhat magukba vagy a világba vetett bizalmuk (10, 30, 54). A korábbi meggyőződések hatásának másik példája, mikor azok az egyének, akiknek fontos az érzéseik és gondolataik feletti állandó kontroll, tüneteik akarattól független újraátélését különösen nagy valószínűséggel szétesés, megőrülés vagy agysérülés jeleként értékelik. A korábbi élmények úgy fejthetik ki hatásukat, hogy régebbi negatív élmények és traumák kapcsolódnak az új traumatikus helyzethez, további negatív értelmezést társítva hozzá. Például, ha fiatalkori szexuális visszaélés áldozatát felnőttként megerőszakolják, úgy értelmezheti a későbbi erőszakot, hogy az olyan ember, mint ő, nem érdemel jobbat, vagy, hogy ő hozza ki a legrosszabbat az emberekből. A trauma újbóli bekövetkezése, amennyiben a szenzoros komponensek részben átfedők, erős jelzőinger lehet a korábbi trauma emlékeihez és így újra aktiválja a korábbi élményre adott érzelmi válaszreakciókat. Például egy pácienst a viszonylag kisebb közlekedési balesetkor az ütközés hangja arra a korábbi balesetre emlékeztette, melynek során édesanyja meghalt. Bár a korábbi baleset bekövetkeztéért önmagát vádolta, eredeti szomorúságán felül tudott kerekedni és elérte, hogy évekig nem gondolt rá. A második baleset után visszatértek az előző intruzív emlékei, erős lelkiismeretfurdalás vett erőt rajta, majd kialakult perzisztáló poszttraumás stressz betegsége.

A PTSD tünetei és az akut fenyegetettség érzésének módosítására alkalmazott kognitív és viselkedési stratégiákat nagy valószínűséggel befolyásolják a korábbi tapasztalatok és hiedelmek. Például az az egyén, aki a szorongásos zavartól szenvedőket lenézi, nagyobb valószínűséggel alkalmaz gondolatelnyomást a traumára való elkeserítő intruzív visszaemlékezések jelentkezésekor, mint azok, akik nincsenek ilyen véleményen. Ugyanez áll azokra, akik azt gondolják, hogy az egyén csak egy bizonyos mennyiségű nehézséget képes elviselni megőrülés vagy egészségi problémák jelentkezése nélkül. A gyermekkorukban félelmük vagy szomorúságuk kimutatásáért kritizált vagy nevetségessé tett emberek érzelmeik megbénítására és a traumatizáló eseményről való beszéd kerülésére törekedhetnek.

2. A modell által magyarázott PTSD-tünetek

2.1. A PTSD késleltetett jelentkezése

Az eddigiekben olyan tünetegyüttesként írtuk le a poszttraumás stressz betegséget, melynek közös kezdeti tünetei bizonyos egyénekben tartóssá válnak. Ez általában megfelel a valóságnak, mégis vannak olyan perzisztáló PTSD-től szenvedő egyének, akik arról számolnak be, hogy kevés tünetük volt, vagy teljesen tünetmentesek voltak a traumát követő kezdeti néhány hét vagy hónap során és a PTSD csak hónapokkal, sőt évekkel a trauma után jelentkezett. Hogyan kezeli a modell a késleltetett jelentkezésű eseteket? Feltevésünk szerint a késleltetett jelentkezés oka, hogy az eredeti traumának vagy következményeinek valamilyen későbbi esemény ad jóval nagyobb mértékben fenyegető jelentést (lásd az UCS újraértékelésének jelenségét is, 12), vagy az, hogy a traumatikus élményre különösen erőteljesen emlékeztető stimulusok bizonyos idő eltelte előtt még nincsenek jelen. Közös példát nyújtanak a jelentőség megváltozására azok az egyének, akik munkájuk részeként (például mentősök, rendőrség) élnek át katasztrofális élményeket. Ezek az emberek akkor eshetnek késleltetett jelentkezéssel fellépő PTSD áldozatává, mikor az élmények magánéletük szempontjából válnak fontossá (8). Előfordul, hogy egy rendőr a baleset színhelyéről a gyermekek holttesteinek elszállítását akkor kezdi újra átélni, mikor saját gyermekei jutnak az elhalt gyermekekkel azonos korba, testi megjelenésük hasonlóvá válik. A potenciális emlékeztető helyzetekkel történő szembesülés gyakori példája a közúti balesetet követően súlyos sérülésekkel kórházba kerültek sorsa. A kórházi kezelés alatt nincsenek kitéve olyan emlékeztetőknek, mint autók, vagy a baleset színhelye, és gondolataikban általában inkább fizikai sérüléseikkel, orvosi kezelésükkel vannak elfoglalva, mintsem az eseménnyel, amely okozta.

2.2. Reakciók az évfordulókon

Sok perzisztáló PTSD-től szenvedő egyén tüneteinek rosszabbodását tapasztalja az esemény évfordulója körül. Ezt magyarázhatja az emlékeztetők jelenlétének és a PTSD-tünetek értékelésének kombinációja. Évfordulók körül a betegeknek sok külső emlékeztetővel kell szembenézni (időjárási körülmények, fényviszonyok, vagy mások kérdezősködése) és maguk is belső előhívási emlékeztetőket hoznak működésbe, míg azon töprengenek, milyen volt életük a traumatizáló esemény előtt, vagy milyen érzéseik, élményeik voltak aznap, mielőtt az esemény bekövetkezett. Továbbmenve, az évfordulók gyakran a PTSD tünetei negatív értékeléseinek jelentős kiindulópontjai lehetnek, mint "nem vagyok elfogadható, mert még mindig nem tettem magam túl a történteken". Ilyen értékelések a tüneteket időben elhúzó, illetve intenzitásában fokozó stratégiákat aktivizálnak (például gondolatelnyomás).

2.3. "A pillanatban megrekedve"

A perzisztáló PTSD-től szenvedő betegek azt mondják, úgy érzik, mintha "be lennének zárva a múltba" (29). Képtelennek tűnnek előző életük folytatására vagy új életstílus kialakítására. Ennek illusztrációja McNally, Lasko, Macklin és Pitman (46) Vietnamban szolgált veteránokról szóló leírása, akik évtizedekkel a háború vége után még viselik egyenruhájukat és egyéb jelvényeiket. A krónikus PTSD-től szenvedő betegek úgy érzik, elvesztették kapcsolatukat korábbi önmagukkal és életcéljaikkal.

Az "időben való megrekedés" állapotának három forrása van. Az első a trauma és/vagy következményei értékeléséhez kapcsolódik. Például a betegek arra a meggyőződésre juthatnak, hogy véglegesen rossz irányba változtak meg, így "az élet soha nem lesz a régi megint". Az is lehetséges, hogy korábbi életcéljaikat jelentéktelennek érzik az extrém eseményt követően, avagy azok irrelevánssá válnak a következő katasztrófa közeli bekövetkeztébe vetett meggyőződésük fényében. Másodsorban a trauma idején megélt érzések és érzelmek folyamatos újbóli, eredeti formájukban való átélése mintegy eltávolítja őket a jelen realitástól. Harmadszor, a traumatizáló eseményt megelőzően az egyén számára fontos tevékenységek feladása vagy elkerülése hozzájárul ahhoz az érzéshez, hogy a trauma bekövetkeztekor megállt az idő.

2.4. A közelgő végzet érzése

A traumatizáló esemény intruzív emlékképeit gyakran kíséri olyan érzés, hogy "a legrosszabb még hátra van", mely hasonlóan az anticipátoros szorongáshoz az emlékek tudatos elnyomását váltja ki. Először ez paradoxnak tűnhet, hiszen az egyén nyilvánvalóan tudatában van a traumatizáló esemény kimenetelének. A modell a trauma-emlék sajátosságaival magyarázza meg a "java még hátra van" érzését, vagyis azzal, hogy a szenzoros információ és az érzelmek az "emlékezetben tartott" emlékképek idő-perspektívája nélkül kerülnek előhívásra és ily módon vezetnek a jövőbeli fenyegetettség érzéséhez. Továbbá, már korábban felvetettük, hogy az intruzív emlékek gyakran "figyelmeztető jelekről" szólnak, melyek a traumatizáló esemény során valójában a legrosszabb pillanatok bekövetkeztét jelezték (17). A trauma során bekövetkező események részleteire vagy időbeli sorrendjére vonatkozó megzavart visszaidézési készség emellett az emlékképek intruzív jellegével társulva, úgy értelmezhetők az egyén által, hogy valami még rosszabb történt, amit elviselhetetlennek fog találni vagy az összes szörnyűséggel egyszerre elviselhetetlen lesz szembenézni.

2.5. A traumáról való beszéd vagy gondolkodás nem segít

Perzisztáló PTSD-től szenvedő betegek gyakran számolnak be arról, hogy bár folytonosan a traumáról gondolkodnak és beszélnek, ez mégsem segítette elő, hogy másképp érezzék magukat. Feltevésünk szerint ennek az az oka, ahogyan a történtekről gondolkodnak és beszélnek. Először is a gondolataikban ezekben az esetekben gyakran rágódó és tépelődő jelleggel ismétlik a "mi lett volna, ha..." kérdéseket, mintsem végiggondolnák, mi is történt pontosan, hogyan éreztek és mit gondoltak az esemény alatt. Másrészt, az elbeszélés gyakran érzelemmentes módon történik, mint amikor valaki beszámol a rendőrségnek, avagy teljesen kimaradnak az egyén által legelkeserítőbbnek talált részletek. Ez gátolja a megfelelő hozzáférést az esemény jelentéséhez és kontextusba helyezéséhez (24, 51).

2.6. Terápiás vonatkozások

Mikor az emberek traumatizáló esemény utáni felépülésről beszélnek, gyakran mondják metaforikusan, hogy "lezártam a múltamban". Az itt tárgyalt modell arra utal, hogy perzisztáló PTSD esetében a trauma lezárása a múltban három területen igényel változtatást:

1. Fontos, hogy az egyén a trauma emlékét feldolgozza és integrálja a traumát megelőző és az azt követő tapasztalatainak összefüggésében ahhoz, hogy az esemény intruzív újraátélése csökkenjen.

2. Szükséges a trauma és/vagy következményei - az akut fenyegetettség érzését fenntartó - diszfunkcionális értékelésének átalakítása.

3. A betegnek abba kell hagynia az emlékképek feldolgozását gátló, tüneteket kiújító, vagy hibás értékelések újraértékelését hátráltató diszfunkcionális viselkedési és kognitív stratégiákat.

A kognitív-viselkedésterápiás intervenciók széles köre használható ezen a három területen történő változások eléréséhez (28, 32, 48, 54). A leghatékonyabb beavatkozások meghatározása a jövőbeni kutatások feladata.

Az alábbiakban ismertetjük azt az eljárást, melyet az "Oxford Cognitive Therapy Trauma Group"5 kiemelkedően hatékonynak talált az eredményes kognitív-viselkedési terápiás (KVT) beavatkozás kialakítását célzó előzetes tanulmány során. Az eljárások egy része olyan technikákat alkalmaz, melyek már jól ismertek a szakterületen. E technikák esetében főleg arra koncentrálunk, hogyan kellene az adott technikát alkalmazni, hogy maximális változást lehessen elérni a három célterületen.

2.7. Felmérés

A felmérő interjú fő célja a főbb kognitív témák azonosítása, amelyekkel terápiásan foglalkozni kell. A Poszttraumás Gondolatok Leltára (PTCI - Post-traumatic Cognitions Inventory: 22) - mely tartalmazza a potenciálisan diszfunkcionális értékelések széles skáláját - kitöltése hasznos lehet. Emellett, a betegeket megkérik, hogy tekintsenek vissza az eseményre és fontolják meg, melyek voltak a legrosszabb dolgok, illetve a legfájdalmasabb pillanatok. Mind a felmérő interjú, mind az azt követő terápiás ülések során az aktuálisan különösen erős szorongást kiváltó emlékeket ("égető kérdések") explorálják jelentésük azonosítása céljából: így az intruzív képzeteket és az olyan pillanatokat, mikor a beteg disszociál vagy éppen visszahúzódik a feldolgozás folyamatától. A meghatározó érzelmi reakciók természete (például bűntudat, harag, szégyen, szomorúság vagy félelem) szintén pótolhatatlan nyomravezető kulcsok a kognitív témakörök feltárásában. A trauma következményeinek diszfunkcionális értékelései azonosításakor hasznos megkérdezni, mi volt leginkább nyomasztó az esemény óta, valamint feltárni a betegek hiedelmeit tüneteikről, jövőjükről és környezetük tagjainak hozzáállásáról. A késleltetetten kialakuló esetekben, a terapeuta megpróbálja azonosítani azokat a trauma utáni eseményeket, melyek megváltoztathatták az eredeti trauma vagy következményei jelentőségét. A diszfunkcionális kognitív és viselkedési stratégiák azonosításához célszerű tisztázni, hogyan próbálja jelenleg a beteg az eseményt lezárni, mit tart a leghelyesebb magatartásnak a trauma kezelésére, mi az, amit elkerül, hogyan kezeli az intruzív élményeket, mit gondol, hova vezet, ha engedi magát belemerülni a traumatikus esemény fejtegetésébe, vagy ha felizgatja magát a történteken, vajon töpreng-e dolgokon és mi ennek a fő témaköre.

A felmérő interjú további célja a trauma emlékképének és a spontán intruzív élményeknek a karakterizálása. A kulcskérdések közé tartozik, hogy milyen mértékű memória-hézagok állnak fenn, hogy a történtek időbeli sorrendje ködös vagy összezavarodott és hogy milyen mértékben van az emlékeknek, élménybetöréseknek "itt és most" jellege, van-e erős szenzoros és motoros komponense. Mindezen információ egy része csak akkor válik teljesen tisztává, mikor az újraátélés valamely formája megkezdődik (lásd az alábbiakban).

2.8. A kezelés magyarázata

A kezelés magyarázata általában három elemre támaszkodik. Először elmagyarázzuk, hogy a PTSD tünetei (különösen az intruzív élmények, eltompulás vagy fokozott készenléti szint) abnormális eseményre adott gyakori kezdeti válaszreakciók. Ezen a ponton hangsúlyozni kell a páciens tüneteit részletesen áttekintve és elmagyarázva, hogy a tünetek számos legfurcsább sajátsága (például az emlékek "itt és most" jellege, minden nyilvánvaló ok híján való elérzékenyülés és így tovább) magának az állapotnak a kórjelzője. Másodsorban el kell magyarázni, hogy a beteg által eddig kipróbált módszerek a trauma emlékével való megbirkózásra nagyrészt más, enyhébb stresszorok leküzdésében hasznosak lehettek, de a jelen esetben paradox módon éppen ezek járulhatnak hozzá tüneteik fenntartásához. Harmadsorban tisztázni kell, hogy a kezeléshez szükséges a trauma teljes feldolgozása és a sajátos fenntartó tényezők megfordítása.

A terápiának kulcsfontosságú eleme a traumáról való gondolkodás és annak részletes megbeszélése. Számos analógia segíthet e pont tisztázásában. A terapeuta hasonlíthatja a traumaemléket egy olyan szekrényhez, melybe rengeteg holmit dobáltak be gyorsan és rendezetlenül, olyannyira, hogy az ajtót sem lehet bezárni és egyes dolgok váratlan pillanatokban kiesnek. A szekrény rendbetételéhez szükséges lesz egyenként megvizsgálni a dolgokat és helyre rakni őket. Amint ez megtörtént, az ajtót be lehet csukni és az zárva is marad. Másik hasznos analógia egy kirakós játék, aminek darabjait mind kiszórták a földre, így váratlanul belebotlunk egy-egy darabjába. Csak amikor a darabokat mind megvizsgáltuk és összeraktuk, akkor lehet a játékot elrakni. E részekhez kötve a terapeuta elmagyarázza, hogy az élmények újraátélése elkülönült memória-részletek életrekelése, amit a megfelelő jelzőinger indít be és hogy ezeket azért lehet úgy átélni, mintha "itt és most" történnének, mert nem ágyazódtak be a többi élettörténeti információszerkezetébe.

2.9. A gondolatelnyomás kísérlete

Sok beteg számára, aki az akaratlanul tudatába törő élményeket úgy akarja kezelni, hogy megpróbál megfeledkezni róluk, a gondolatelnyomás kísérlete hasznos lehet e stratégia problematikus következményeinek bemutatásában. Például a terapeuta mondhatja a betegnek a következőt: "Mindegy, mit gondol a következő néhány percben, csak egy bizonyos dologra ne gondoljon! Rendkívül fontos, hogy erre a bizonyos dologra ne gondoljon!... Ez a bizonyos dolog egy fluoreszkáló zöld kisnyúl, ami rágcsálja a hajamat!" A legtöbb beteg azon veszi magát észre, hogy rögtön kialakult a nyúl képe és nagyon nehéz megszabadulni tőle. Ennek megbeszélése segít belátni, hogy a gondolatelnyomási kísérletnek természetes velejárója a célgondolat gyakoriságának fokozódása. Ez az eredmény majd alkalmazható házi feladat kijelölésekor, melynek során a beteget felkérik, gyűjtsön adatokat annak tesztelésére, hogy a gondolatelnyomás kísérlete fokozhatja az intruzív élményeket. A kísérletben nem kell az intruzív élményeket a gondolkodásból kizárni, hanem inkább hagyni kell, hogy felidéződjenek, elmúljanak, figyelve, mintha egy vonat jönne-menne egy állomáson. Gyakran számolnak be a betegek arról, hogy ez az egyszerű kísérlet csökkenti mind az intruzív élmények gyakoriságát, mind annak a meggyőződésnek az erősségét, hogy ezek a fenyegető őrület vagy kontrollvesztés jelei lennének. Hasonló megközelítés alkalmazható a rágódás és tépelődés kezelésében.

2.10. Felvilágosítás

Felvilágosítás a rendőrségről, a mentőkben végzett és kórházi eljárásokról, gyógyszeres kezelésekről és egyebekről segíthet számos diszfunkcionális értékelés korrekciójában. Például, egyik beteg azt hitte, hogy balesete során maradandó fizikai károsodást szenvedett, annak ellenére, hogy orvosi leletei negatívak voltak. Következtetésének alapja az a tény volt, hogy vizelete igen sötét színűvé vált a balesetet követő néhány napban. Nagyon felszabadult, amikor megtudta, hogy ez annak a gyógyszernek a mellékhatása, amit akkor kapott.

2.11. Az egyén életének helyrehozása

Az intruzív élmények "itt és most" jellegének velejárójaként a perzisztáló PTSD-től szenvedő betegek úgy érzik, hogy életük megrekedt a trauma időpontjában (lásd A pillanatban megrekedve című bekezdést). Gyakran felhagynak a számukra fontos elfoglaltságokkal és társas kapcsolatokkal, melyek a trauma előtt jelentőségük és jóllétük életérzését közvetítették számukra. Annak érdekében, hogy a trauma-emlék összefüggésbe helyezését elősegítsük és azt az érzést adjuk a betegeknek, hogy haladnak az életükkel, arra bátorítjuk őket, hogy "állítsák helyre" régi mivoltukat az életükből kihagyott foglalatosságok helyreállításával. Gyakran egészen apró változtatások (például egy új edzőcipő vásárlása és a rendszeres testedzésre való visszaállás) segítenek az időben megrekedtség érzésének csökkentésében. Ha a trauma hosszútávú fizikai következményei nem engedik valamely eredeti elfoglaltság felvételét, hasonló, de kezelhető elfoglaltságot keresünk. Amikor az elfoglaltságok újrafelvételét tervezzük, fontos a zavart elképzelések feltárása, azonosítása, melyek a beteget visszatarthatják az együttműködéstől. Például egyik betegünk, aki második motoros balestét szenvedte el, miután megegyezett a családjával, hogy többet nem motorozik, kerülte őket, mert félt, hogy elutasítják. Szókratikus kérdezgetés segített rávezetni, hogy nem ez lenne a helyzet kimenetele.

2.12. Újraátélés kognitív átstrukturálással

A PTSD kezelésében alkalmazott kognitív-viselkedési terápiás programok legtöbbje valamilyen formában tartalmazza a traumatikus élmény újraátélésének élményét. A hatékonynak bizonyult terápiák közé tartozik a tapasztaltak újraátélése a terapeuta jelenlétében és ennek az élménynek szavakba foglalása (28) vagy az esemény részletes leírása (54). A tárgyalt modell felfogásában az újraátélésnek több fontos szerepe is van. Elsősorban elősegíti a traumatikus emlék feldolgozását és összefüggéseibe helyezését, "rendbe rakását" (27). Másodsorban, az újraátélés során az "égető kérdések" azonosítása és megbeszélése hasznos a trauma idioszinkratikus értékeléseinek azonosításában. Harmadszor, olyan betegek számára, akik abban a hitben vannak, hogy a traumáról való részletes gondolkodástól megőrülnének, szétesnének, elvesztenék a kontrollt, vagy belehalnának, a képzeletbeli újraátélés önmagában is hatásos viselkedési kísérlet az ilyen értelmezések tesztelésére (27).

Az újraátélés magyarázatának gondos kifejtését követően (lásd az agyontömött szekrény és más metaforák példáját feljebb), mi rendszerint néhány változtatással követtük a Foa és Rothbaum (28) által ajánlott újraátélés általános stílusát. A betegeket felkérjük, hogy próbálják meg lelki szemeikkel újra átélni a trauma alatt történteket, olyan valósághűen elképzelve, amennyire csak tudják, továbbá vegyék bele gondolataikat és érzéseiket, épp úgy, mint magukat a történteket. Ugyanakkor felkérjük őket, hogy szóban írják le az átélteket és ezt fogalmazzák meg jelen időben. Hogy a betegeket segítsük kitartani az emlékezés során, a terapeuta olyan kérdéseket tesz fel, mint "Mit lát most?", "Ez milyen érzést vált ki Önből?", "Mi fut át az agyán?". Az "égető kérdések" azonosításában való segítségképpen a betegek pontozzák kellemetlen érzéseiket különböző időpontokban az átélési kísérlet alatt. Kezdetben az újraátélés az egész eseményre vonatkozik, éppen az esemény előtti kezdettel és addig bezárólag, mikor a beteg a trauma után biztonságban tudta magát. A terápia előrehaladtával egyre kizárólagosabban összpontosít az égető kérdésekre és az emlék más problematikus sajátosságaira.

Egy-egy újraátélési kísérlet után, terapeuta és a beteg együtt próbálja meg azonosítani és megbeszélni a problematikus gondolatokat és hiedelmeket, amelyek ily módon összekapcsolódnak a trauma kulcsfontosságú pillanataival, miközben a megfelelő kognitív átstrukturálási technikákat alkalmazzuk. Mikor egy alternatív nézőpontot azonosítunk, megkíséreljük ezt az információt a következő átélésbe beépíteni. Ezt úgy lehet elérni, hogy óvatosan áttekintjük az alternatív értelmezési lehetőségeket az átélés újrakezdése előtt és gyakoroljuk a saját gondolatok megválaszolását az átélés alatt. Bizonyos esetekben speciális technikákra lehet szükség. Például a beteget, akit kétségbe ejtett saját szexuális reakciója hosszan tartó megerőszakolása során, segítettünk annak belátásában, hogy valószínűleg, bár akaratától függetlenül, de ez a válaszreakció lehetett a fő oka annak, hogy végül nem gyilkolták meg és így vissza tudott térni férjéhez és normális életéhez. A betegnek nehezére esett ezt az információt beépítenie a megfelelő időben az átélés során, mert hajlamos volt disszociációra. Ennek áthidalására, felvette magnószalagra az újraértékelten megfogalmazottakat és visszajátszotta fülhallgatón az újraátélés megfelelő idejében.

A terápiás folyamat előrehaladtával a trauma emlékének természete gyakran változik. Az elbeszélés egyre összefüggőbbé szokott válni, a szenzoros komponensek (például szagok, ízek és élénk képek) és motoros komponensek (például önkéntelen mozgások) egyre fakulnak, az emlékkép elveszti az "itt és most" jellegét és a normális visszaemlékezéshez egyre inkább hasonlóvá válik. Egyes betegekben ezek a változások egyszerűen az ismételt, releváns magyarázattal egybekötött újraátélések ismétlése függvényében történnek. Másoknál emellett jelentős kognitív újrastrukturálás szükséges. Az újraátélés és kognitív újrastrukturálás integrálása meglehetős kihívást jelenthet, de tapasztalatunk szerint lényegesen csökkenti a gyógyuláshoz szükséges újraátélések számát. Ha a két eljárást integráljuk, fontos egyensúlyban tartani az értékelésekre való érzékeny rámutatást és változtatásukat, valamint az elégséges átélési élményt, ami teljesen aktivizálja az emlék emocionális komponenseit. Az újraátélés emocionálisan kimerítő és figyelemmel kell lenni arra, hogy emocionális átstrukturálást ne vezessünk, mikor a beteg túl kimerült ahhoz, hogy abból valóban haszna lenne.

Azok a betegek szorulnak különösen nagy valószínűséggel extenzív szóbeli és képzeletbeli kognitív újrarendezésre, akik: 1) dühöt, bűntudatot vagy szégyent éreznek mint domináns érzelmi reakciót, 2) úgy értelmezik az esemény alatti viselkedésüket vagy érzelmeiket, mint ami valami negatívot tár fel róluk, például bűnelkövetők (25), szexuális erőszak áldozatai, akik mentális legyőzöttséget is éreznek (16) vagy 3) erőszakot szenvedtek el, illetve annak voltak tanúi hosszabb idő alatt. Az utóbbi csoport szükségszerűen valamilyen fokig átveszi a kínzók negatív nézőpontját rájuk vonatkozóan, bűnösöknek vagy rossz bánásmódot érdemlőknek tekintve önmagukat (58, 52, 18). E csoportokból egyesek számára kiterjedt kognitív átstrukturálás lehet szükséges mielőtt a képzeletbeli újraátélés hasznos lehet.

A mai napig tisztázatlan, miért gyógyít az újraátélés. Mindazonáltal számos út létezik, melyen keresztül valószínűleg az elősegíti a trauma-emlék feldolgozását. Egyrészt a traumatikus tapasztalat addig különálló részeit összekapcsolja, így összefüggésükbe helyezi őket. Ez viszont annak a valószínűségét csökkenti, hogy az elkülönült emlék-részletek aktivizálódjanak. Egy asszonynak, akinek a kislánya lakástűzben halt meg, amíg ő elment otthonról, gyakori intruzív élményei voltak, mikoris az égő függönyöket látta hazatérőben közeledve. Akkor azt gondolta, hogy a lánya elevenen égett meg és mérhetetlen fájdalmat érzett. A valóságban kislánya abban az időben az emeleten volt és a tűz nem érte el (a füsttől halt meg), ami a beteget jelentősen megnyugtatta. Évekig elkerülte az eseményre való visszagondolást és soha nem kapcsolta össze az égő függönyök képét azzal a ténnyel, hogy a lánya az emeleten volt. Mikor képzeletbeli újraátélés során össze tudta kapcsolni az égő függönyök képét az emeleten levő kislány képével, az égő függönyöket megjelenítő intruzív élményei elmúltak.

Másodsorban az újraátélés (épp úgy, mint a trauma helyének in vivo megtekintése) megkönnyíti a trauma-emlék összetevőinek felidézését, melyek másképp nehezen hozzáférhetőek a beteg számára. Bizonyos esetekben, az addig fel nem idézett információhoz való hozzáférés az értékelés azonnali változásaihoz vezet. Például egy beteg rendkívül haragudott a mentősökre, akik kimentették kocsijából egy autóbaleset után, mert nem válaszoltak a kérdésére, hogy meg fog-e bénulni. Akkor úgy értékelte, ez azt jelentette, hogy nem is tekintették emberi lénynek. Az újraélés során rájött, hogy valószínűleg a mentősöket aggasztotta, hogy felizgathatják a válasszal, mivel igen agitált volt előtte és éppen csak annyira sikerült megnyugtatniuk, hogy megpróbálhatták kiemelni. Amint hozzáfért ehhez az információhoz, megváltozott értékelése, a kellemetlen érzéseket jelző pontszámai drámaian csökkentek és intruzív élményei - hogy beszorult a kocsiba - megszűntek.

A betegek összeköthetik a trauma után szerzett információt a trauma alatti benyomásuk és gondolataik korrigálására úgy, hogy az esemény kisebb fenyegetést jelent az egyén számára. Például egy a buszsofőr, aki idős asszonyt gázolt el és erős lelkiismeretfurdalással küzdött, az újraátélések során egyre inkább felismerte, hogy az asszony öngyilkosságot akart elkövetni és intruzív élményei, melyek során az asszonyt látta közvetlen elgázolása előtt, csökkentek.

Negyedszer: az újraátélés megkönnyíti az "itt" és "most" közötti különbségtételt, azaz a megkülönböztetést, hogyan különbözött a stimulus konfiguráció a traumatizáló esemény alatt attól, amit más, biztonságos események alatt tapasztal az egyén (28). Ennél fogva az emlék kidolgozásával párhuzamosan, nagyobb egybeesés szükséges a traumatikus esemény körülményei és jelen helyzetek között ahhoz, hogy egy memória-részletet kiváltsanak.

Ötödször: a vizuális és egyéb szenzoros modalitású kulcsélmények szavakba foglalása szintén megnehezítheti az eredeti szenzoros benyomásoknak a memóriából történő kiváltását6.

2.13. In vivo expozíció

Az in vivo expozíció rendkívül hatékony módszer arra, hogy a traumára emlékeztető élmények (például a trauma helye, hasonló helyzetek, tevékenységek, érzések, szagok és hangok) elkerülését megszüntessük és segítsük a betegeket emocionálisan elfogadni, hogy a traumás esemény a múlté. Mikor újralátogatják a történés helyét, megbeszélik, mi a hasonlóság és különbség abban, amilyennek tűnt a trauma alatt és ahogy most kinéz: ez segíti a betegeket az időbeli perspektíva megalapozásában és segít megkülönböztetni a traumával véletlenül együttesen előforduló ártalmatlan ingereket a traumatizáló esemény alatt átélt, veszélyes stimulusoktól. A hely újbóli meglátogatása új információt is nyújthat, mely a diszfunkcionális értékelések korrekciójában segít (például az út fekvését megfigyelve rájönni, hogy a baleset nem volt elkerülhető).

A veszély túláltalánosítása (például este soha nem megy el otthonról, vagy soha nem iszik alkoholt, miután egy esti szórakozás után megerőszakolták) hatékonyan megkérdőjelezhető az elkerült elfoglaltságoknak való expozíció megteremtésével, mintegy viselkedési kísérletként (7). Mielőtt belépnek az elkerült helyzetbe, illetve részt vesznek az elkerült foglalatosságban, a betegeket felkérik, hogy próbálják pontosan meghatározni, szerintük mi a legrosszabb, ami történhet és mekkora a valószínűsége. A megcáfolás valószínűségének maximalizálása céljából a betegeket arra is bátorítják, hogy hagyjanak fel minden vonatkozó biztonsági viselkedéssel. Például a sofőrt - aki annak érdekében, hogy megelőzze az esetleges későbbi balesetet, folyamatosan a visszapillantó tükröt nézte, kikapcsolta a rádiót (segítendő túlzott összpontosítását az útra) és szorosan markolta a kormánykereket -, arra bátorították, hogy hagyjon fel mindezen szokásokkal és térjen vissza a balesetet megelőző vezetési stílusához.

In vivo expozíciós körülmények felállításával a trauma következményeinek értékeléseit is próbára lehet tenni. Egyik beteg minden látható kiváltó ok nélkül elérzékenyült és irritábilissá vált egy súlyos közlekedési baleset után, amikor bentrekedt a kocsijában. Ezt úgy értékelte, hogy megőrülne, ha újfent stressznek tenné ki magát és olyanná válna, mint a húga, aki szkizofréniától szenvedett. A felállított viselkedési kísérlet abból állt, hogy emocionálisan ráhangolódva gondoljon vissza a balesetre, miközben beáll egy autómosóba (ami nagyon emlékeztette arra, amikor bentrekedt a kocsijában). A páciens a viselkedési kísérlet előtt száz százalékig meg volt győződve arról, hogy az őrületbe kergetné, ha a balesetre gondolna az autómosó bezárt helyzetében. Ez a meggyőződése drámaian megváltozott, amikor rájött, hogy az élmény elviselhető volt és semmi jel nem utalt arra, hogy megőrülne.

2.14. Intruzív emlékek és érzelmek kiváltóinak azonosítása

A modell azt sugallja, hogy az egyik lehetőség, amivel a trauma emlékének kidolgozása csökkenti a tünetek újraélésének valószínűségét, hogy elősegíti a jobb diszkriminációs készséget a trauma bekövetkezésekor, illetve a jelenleg fellépő stimulusok között. Ez a folyamat elősegíthető a jobb diszkriminációt célzó közvetlen beavatkozásokkal. Egyrészt a betegek hasznára lehet, ha gyakorolják a traumához kötődő intruzív emlékek, negatív hangulat vagy fizikai érzések kiváltóinak felismerését. Ehhez gondosan meg kell figyelni azokat a helyzeteket, amelyekben az intruzív élmények megjelennek és információt adnak a kiváltó ingerek valószínű jellegéről (például fizikai jellemzők, amelyek ideiglenesen összekapcsolódtak az eseménnyel, de lehet, hogy nincs kifejezett szemantikus kapcsolatuk a traumával: fények, szagok, érintések, mozgás és így tovább). Mihelyst a betegnek sikerült azonosítani a kiváltó ingereket, ezeknek a jelen és a múltbeli (traumához kapcsolódó) összefüggései közti hasonlóságok és különbözőségek részletes megbeszélése használható az ingerdiszkriminációs képesség fejlesztésére. Például a szexuális erőszak áldozata arról számolt be, hogy igen kellemetlenül érzi magát a férjével való szexuális élet közben, még akkor is, ha éppen nem idézi vissza az erőszak emlékét. A terapeuta és a beteg részletesen megbeszélte a támadó és a férje viselkedését szexuális együttlét közben. Nyilvánvalóvá vált, hogy elég sok a szenzoros hasonlóság, például ahogy mindketten hozzáértek testrészeihez, mindkettő sötétben történt és beszélgetés kíséretében. Ezt követően megbeszélték az eltéréseket, különös hangsúllyal a két férfi eltérő indíttatására és a pácienshez való viszonyára. Ily módon a beteg képessé vált annak észrevételére, hogy a hasonló szenzoros jeleknek igen különböző a jelentésük a két helyzetben. A további diszkrimináció elősegítése érdekében felkérték, hogy leginkább arra figyeljen, hogy miben különbözik a két helyzet egymástól és változtasson valamit az ingerhelyzeten (például hagyja égve a lámpát), javítandó a megkülönböztetési lehetőséget.

2.15. Imaginatív technikák

Az imaginatív technikák szintén hasznosak a traumatikus élmény feldolgozásában és jelentésének megváltoztatásában. Például egy beteg, akinek a barátja robbanás áldozata lett, képtelen volt mentálisan elbúcsúzni tőle, amíg nem volt képes elképzelni halottan, de testileg egészben. Egy férfi, aki fejsérülést szenvedett egy autóbalesetben, bűntudatot érzett, mert azt gondolta, hogy a másik vezető szörnyű, elhúzódó agóniát élt át a bekövetkező halál tudatában, ami súlyosabb lehetett minden kellemetlenségnél, mint amin ő ment keresztül. Amikor képzeletben felidézte a balesetet a másik vezető perspektívájából, rájött, hogy az csak közvetlenül a karambol előtt vehette észre az ő autóját és valószínűleg azonnal meghalt. Az imagináció lehetővé teszi azt is, hogy a páciensek megvizsgálják meg nem történt akciók lehetséges következményeit és spirituális szemléletet építsenek be (38).

3. Összefoglalás és empirikus alátámasztás

Feltételezzük, hogy a PTSD akkor válik perzisztáló lefolyásúvá, mikor az egyén olyan módon dolgozza fel a traumát, amely súlyos akut veszélyeztetettség érzéséhez vezet. A veszélyeztetettség érzése a következőkből származik: 1) a trauma illetve következményeinek túlzóan negatív értékelése és 2) az életrajzi adatokra vonatkozó memória olyan zavara, melyre az alacsony szintű feldolgozottság és kontextualizáció jellemző, erős asszociatív memóriával és erős perceptuális készenléttel társulva. A negatív értékelések és a trauma emlékének megváltozását diszfunkcionális viselkedési és kognitív stratégiák sora gátolja.

A javasolt modell összhangban van a PTSD fő klinikai jellegzetességeivel, elősegíti számos zavarónak tűnő jelenség magyarázatát (az emlék és az intruzív élmények "itt és most" jellege, "hangulat emlékezet nélkül", késleltetett kezdetű PTSD, az akaratlagos felidézés nehézségei és a könnyen kiváltható újbóli átélés élménye) illetve keretet nyújt a terápiához a változtatás három kulcsfontosságú céljának megjelölésével.

A modell számos felvetése még tesztelésre vár, mindazonáltal bíztató, hogy újabb kutatások alátámasztották számos lényegi jellemzőjét. 1) Különösen a trauma negatív értékeléséről (13, 14, 15, 22), a kezdeti PTSD-tünetek negatív interpretációjáról (21, 13, 14, 15, 16, 8, 64) és mások traumát követő reakcióinak negatív interpretációjáról (13, 14, 15, 18) bebizonyosodott, hogy előre jelzik a PTSD fennmaradását. 2) Foa és munkatársai azt találták, hogy a kognitív-viselkedés terápiás kezelés alatt mutatott javulás összefüggésben van a trauma elbeszélés szervezettebbé és koherensebbé válásának mértékével (1, 26). 3) Murray, Ehlers és Mayou (49) azt találták, hogy a memória-fragmentáció előre jelezte a PTSD fennmaradását. 4) Hasonló kísérletek demonstrálták a fokozott perceptuális készenlétet olyan stimulusokra, melyek a traumatizáló kontextusban előfordulnak (18) és 5) a modellben számos kiemelt stratégiáról (gondolatelnyomás, rágódás és tépelődés, biztonsági viselkedések és elkerülő magatartás) bebizonyosodott, hogy előre jelzi a perzisztenciát (14, 15, 16, 19, 8, 64, 49). Reméljük, hogy további kutatások tanulmányozzák a modellt és annak a kezelésre irányuló vonatkozásait.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők a Wellcome Trust munkatársai. Hálásan köszönjük Emma Dunmore, Melanie Fennell, Ann Hackmann, Freda McManus és Regina Steil együttműködését, ötleteit és klinikai megfigyeléseit, amelyeket példaként adtunk közre. Lényegileg járultak hozzá a PTSD kezelésének itt vázolt megfogalmazásához. Köszönjük Edna B. Foa-nak együttműködését és számos inspiráló beszélgetését. Sok köszönettel tartozunk Martin Conway-nak és Chris Brewin-nek megjegyzéseikért. Köszönjük Ann Hackmann, Freda McManus, Melanie Fennell, és Warren Mansell e kézirat korábbi változataival kapcsolatos segítő megjegyzéseit.

Anke Ehlers

Oxford OX3 7IX

United Kingdom