Psychiat Hung 2000, 15 (3):276-293

A poszttraumás stressz-betegség. Tünetek, neurobiológia és gyógyszeres terápiák

Martényi Ferenc

ELI LILLY Regionális Orvosi Központ, Bécs

 

Összefoglalás

A poszttraumás stressz-betegség (PTSD) a populáció jelentős hányadát érinti: élettartamra vetített prevalenciája 10-15%. A PTSD alaptünetei mint az intruzív tünetek (flashback, rémálmok), elhárító tünetek (a traumára emlékeztető személyek, helyek kerülése), valamint a fokozott ébrenléti szinttel járó tünetek (alvászavar, ingerlékenység, koncentrációs nehézségek) komoly megrokkanást eredményeznek és a komorbid depresszió, egyéb szorongásos betegségek, drog- és alkoholfüggőség tovább fokozhatják a betegség okozta terhet. A PTSD egyes neurofiziológiai és neurobiológiai szempontokból jelentősen különbözik a major depressziótól (alvás, dexametazon és így tovább). Jelenleg a szerotonerg hatású szerek, elsősorban az SSRI-ok képviselik a legjelentősebb farmakoterápiás lehetőségeket. Kontrollált klinikai vizsgálatokban a fluoxetin és a szertralin bizonyult szignifikánsan hatékonyabbnak a placebonál, a PTSD globális súlyosságát valamint az intruzív, elhárító és izgalmi tüneteket illetően. A benzodiazepineknek sem a PTSD megelőzésében, sem a kezelésében nem mutatkozik semmiféle előnyük.

Kulcsszavak: poszttraumás stressz-betegség - trauma - neuro-pszicho-biológia - SSRI-k - placebo kontrollált vizsgálatok

Summary

Post-traumatic stress disorder affects a significant portion of population: with 10-15% lifetime prevalence. Key symptoms of PTSD such as intrusion (like flash backs, nightmares), avoidance (persons, situations remembering to the trauma) and hyperarousal (sleeplessness, irritability, concentration difficulties) cause significant disability and the significant comorbidity with depression, anxiety disorders and drug-alcohol abuse could increase the burden of disease as well. PTSD shows significant dissimilarities compared to major depression in several neurophysiological and neurobiological aspects (sleep, dexamethason suppression etc.). In the very moment the serotonergic compounds, obviously the SSRI-s represent the most significant pharmacological treatment of PTSD. Controlled trials with fluoxetine and sertraline showed significant superiority over placebo in the improvement of global severity of PTSD and in intrusive, avoidance and hyperarousal symptoms. Benzodiazepines did not show any salient benefit in the prevention or in the treatment of PTSD.

Key words: posttraumatic stress disorder - trauma - neuro-psycho-biology - SSRI-s - placebo controlled trials

"Ami nem öl meg, az megerősít."

(Friedrich Nietzsche)

 

A poszttraumás stressz-betegség (posttraumatic stress disorder, a továbbiakban: PTSD) intenzív kutatása a huszadik század második felében indult meg és alapvetően három gyökere van: a holocaust túlélőinek lelki sérüléseire vonatkozó kutatások, a vietnami veteránok háborús lelki traumáinak következményeivel foglalkozó vizsgálatok, valamint az utóbbi két évtizedben a civil lakosságot érintő súlyos lelki traumák okozta stresszre irányuló epidemiológiai és terápiás vizsgálatok adatai.

A fenti három alapvető - elsősorban az utóbbi fél évszázadból származó - forrás mellett az európai és amerikai pszichiátriai irodalomban a súlyos lelki traumák következményeinek jelentős hagyománya van. A modern kifejezéssel PTSD-nek nevezett kórképet a múlt századi német irodalomban "traumatikus neurózisként" írta le Oppenheim. A trauma háborús jellegéhez kötve többféle megfogalmazásban háborús neurózisként, támadási sokk-ként is jellemezték. A háborús stresszt a trauma fixációja, egyes személyiségfunkciók beszűkülése és az atípusos, kóros álmok jelentkezése jellemezte (35).

A civileket érintő ipari balesetek nyomán szaporodó súlyos lelki zavarokat ugyanakkor Rigler 1879-ben létében megkérdőjelezte és csak kompenzációs neurózisnak, biztosítási manipulációnak tekintette. A "traumás neurózist", majd a PTSD-t biztosítási vonatkozásait mind a mai napig az igazságügyi pszichiátria egyik fontos kérdéseként tartják számon.

A második világháború után a DSM első kiadása a szélsőséges és szokatlan fizikális sérüléssel, vagy emocionális stresszel járó trauma nyomán kialakuló kórképet mint "gross stresszreakció" (gross stress reaction) fogalmazta meg (1). A DSM II (2) túlterhelő környezeti stresszre kialakuló akut reakcióként írja le a "tranziens szituációs zavart" (transient situational disturbance). A DSM-III a kórkép kialakulását olyan "valódi stresszor létéhez" köti, "mely a zavar szignifikáns tüneteit válthatná ki szinte mindenkinél". A DSM-III-R fogalmazza meg talán mindmáig a legkörülhatároltabban a stresszor mibenlétét: "a traumás élmény kívül esik a szokásos emberi élmények körén". E megfogalmazással igyekeztek a traumás események devalválódásának elejét venni (4).

A DSM-IV végül a PTSD kiváltásában szerepet játszó traumás élmény meghatározását két feltételhez köti: 1. A személy átélt, tanúja volt, vagy szembesült olyan eseménnyel vagy eseményekkel, mely halálos volt, vagy halálos fenyegetéssel, vagy súlyos sérüléssel, illetve önmaga vagy mások fizikai integritásának fenyegetésével járt, 2. A személyből kiváltott reakció fokozott félelemmel, elgyámoltalanodással (helplessness) vagy rémülettel járt (5). Az európai tradíciókat inkább szem előtt tartó Betegségek Nemzetközi Osztályozása, BNO 10 (International Classification of Disorders, ICD-10) a PTSD mellett a trauma hatására létrejövő tartós személyiségváltozást is megkülönbözteti.

 

A traumás esemény jellege

A PTSD kialakulásának elsődleges feltétele a súlyos lelki trauma. A DSM-IV a lehetséges traumák viszonylag széles körét jelöli meg, azonban a PTSD kiváltásában azon traumák jönnek szóba, melyek az életet, illetve a fizikai integritást veszélyeztetik és ugyanakkor a traumás esemény félelmet, tehetlenségérzést, illetve rémületet vált ki. A PTSD-t kiváltó traumához való viszony lehet közvetlen (elszenvedik, áldozataik a traumának) illetve közvetett: súlyos, életet kioltó, illetve veszélyeztető események szemtanúi között is kialakulhat poszttraumás stressz reakció. A traumához való viszony sok esetben határozható meg a fentiek szerint: gyakori, hogy valaki szenvedő alanya és egyidőben szemtanúja is traumatizáló eseménynek (például közúti balesetben, háborús helyzetben kínzás, polgárháború során, koncentrációs táborban és így tovább). A különböző traumatizáló események nyomán mindazonáltal eltérő gyakorisággal alakul ki PTSD. A nemi erőszakot elszenvedettek között közel 50%-ban észleltek PTSD-t, míg a természeti katasztrófák, tűzesetek után a túlélők mindössze nem egész 4%-nál volt kimutatható (10). Az élettartamra eső PTSD gyakorisága egy másik vizsgálat szerint is a "befejezett nemi erőszak"-ot és súlyos testi sértést követően volt a legmagasabb (35%-39%) (5). Természeti katasztrófák, például földrengések esetében a PTSD gyakorisága az epicentrumtól mért távolsággal arányosan csökken. Az 1. számú táblázat egy nagy amerikai női populáción végzett epidemiológiai vizsgálat eredményeit mutatja (5).

 

1. táblázat: Pszichofiziológiai tesztek PTSD-ben, major depresszióban és pánik betegségben

PTSD Major depresszió Pánik
Pszichofiziológiai válasz
traumás élmény expozíciójára
. szimpatikus izgalmi válasz + - -
. stressz-analgézia + - -
Hipofízis-hypothalamus-
mellékvesekéreg tengely
. DST - + -
. Vizelet kortizol é é ?
Alvásmintázat zavarai
. Alvás alatti mozgás é 0 é
. Delta e e 0
. REM é/e é/0 0
. REM-latencia é/e _ 0
. REM-atónia nélkül + 0 0
Provokációs tesztek
. Laktát infúzió provokálta pánik roham - - +
. Laktát infúzió provokálta flashback ? - -
. Yohimbin provokálta flashback + - -

+ teszt pozitív, - tesztnek nincs diagnosztikai jelentôsége, 0 nem változik,
? adat nem ismert, é nô, e csökken, é/e eltérés a normáltól mindkét irányban

 

Más vizsgálatok is azt a tényt erősítik meg, hogy a legmagasabb gyakorisággal a nemi erőszakot követően alakul ki PTSD, míg a természeti katasztrófák (árvíz, földrengés) következményeként a rizikó jóval alacsonyabb (5).

A PTSD időbeli zajlása is eltérőnek mutatkozik különböző típusú traumák esetében. Nemi erőszak áldozatai között 94%-ban mutatható ki akut stressz zavar a trauma utáni első héten, míg ugyanez az arány az egyéb bűncselekmények áldozatainál 65% volt. Egy hónappal a trauma után a nemi erőszakot elszenvedetteknél a PTSD diagnózis előfordulása kétszerese volt az egyéb bűncselekmények áldozatainál diagnosztizálhatónak: 65-76% illetve 36% és e különbség a hat hónapos utánkövetésig folyamatosan fennmaradt: nemi erőszak áldozatainál 41%, egyéb bűncselekmény áldozatainál 11% volt (59).

A különböző pszichés traumákra mutatkozó eltérő gyakorisággal kialakuló PTSD hátterében két tényező tételezhető fel: a különböző intenzitású traumák eltérő súlyosságú poszttraumás stresszt idéznek elő. A természeti katasztrófák esetében egyfajta fatalizmus működhet: az elkerülhetetlent hajlamosabbak könnyebben tudomásul venni, míg az emberi viselkedés, agresszió által előidézett traumás stressz során felgyülemlő düh, harag az adaptációs mechanizmusokkal szemben a fixációs munkamódok érvényesülnek.

Az a tény, hogy a PTSD szignifikánsabban gyakrabban alakul ki nőknél, mint férfiaknál egyes traumák esetében a PTSD kialakulásának gyakoriságát is jelentősen befolyásolja: így a döntően a nőket érintő nemi erőszak váltja ki a legmagasabb gyakorisággal a PTSD-t, míg a mindkét nemet arányosan sújtó természeti katasztrófák esetében ritkábban alakul ki. Azt a kérdést, hogy a trauma intenzitása, típusa és komplexitása, illetve a PTSD súlyossága, ennek terápiás konzekvenciái milyen összefüggést mutatnak, mindezideig nem vizsgálták kellően behatóan és kielégítően. A gyermekkorban elszenvedett szexuális és fizikális traumák nem csak PTSD-t váltanak ki, hanem fokozhatják a felnőttkori stresszorok iránti érzékenységet is (12).

Azon személyek között, akik gyermekkorukban otthon, vagy a tágabb közösségben váltak bántalmazás áldozataivá rendkívül magas a PTSD kialakulásának valószínűsége: 21%. (10).

 

A PTSD tünetei és neurobiológiai hátterük

A modern pszichiátriai diagnosztikában a DSM-IV három fő tünetcsoportot határoz meg, melyek szükséges feltételei a PTSD diagnózis felállításának. Ezek a betolakodó (intruzív), elhárító és izgalmi tünetek. A tünetek tételes felsorolását a DSM-IV diagnosztikai kritériumaival az 1. melléklet tartalmazza.

A betolakodó, kínzó emlékek, az elhárító mechanizmusok, az érzelmi közöny és a fokozott izgalmi hajlam egy kórképbe történő konceptuális összefoglalása Abram Kardiner (1941) nevéhez köthető: A "Physioneurosis" diagnózis alatt, mely diagnózissal Kardinar öt poszt-traumatikus tünetcsoportot határozott meg:

Tekintetbe véve e kardineri koncepciót, mely alapvetően meghatározta a DSM diagnosztikai kritériumait, valamint a neuroendokrin, neurofiziológiai vizsgálatok eredményeit : így a PTSD-re jellemző dexametazon "szuperszupresszor" jelenséget (68) és a fokozott neurofiziológiai válaszkészséget az akut stresszt követően, valamint a PTSD során (61, 62) a PTSD tünetei egyrészről az izgalom (arousal) modulálásának kóros képtelenségét tükrözik. A kóros ébrenléti szint kialakulása neuroanatómiailag a limbikus rendszer: amygdala-hippocampus funkcionális érintettségéhez köthető. Neurokémiailag számos adat szól a noradrenalin, domain és glumát lehetséges patognosztikus szerepéről, illetve a GABA-erg funkció aktivitáscsökkenéséről. A PTSD vizsgálatában ismert provokációs tesztben yohimbinnel, - mely alfa-2 recetor gátlóként funkcionálisan noradrenerg stimulálóként hat - a tudatba törő emlékeket, kínzó élmények lehet felidézni.

A magyar pszichiátriában is találunk adatot a fokozott inger-érzékenységre: Ferenczi Sándor katonaorvosi tapasztalatai alapján az 1918-as 5. Nemzetközi Pszichoanalitikus Kongresszuson beszámolt arról, hogy a traumás neurózisban szenvedők között sokkal gyakoribb valamennyi érzékszerv túlérzékenysége: a fény kerülése, zaj- és fokozott fájdalomra való érzékenység és így tovább.

A neurofiziológiai szuperszenzitivitás mellett a PTSD-ben tapasztalható további tünetek pszichológiai túlérzékenységként foglalhatóak össze. A pszichológiai túlérzékenység az egyén biztonságérzetének, integritásának, szelf-érzetének megsértésében érhető tetten: a traumatikus élmény során. Az amygdala nemcsak a szimpatikus védelmi mechanizmusokat ellenőrzi (küzdelem vagy menekülés, fight or flight), de az érzelmi emlékek tárolásában is szerepet játszik (45). Az amygdala mellett kitüntetett szerepe van az emlékek tárolásában a hippocampusnak is: a félelem, a visszatérő képek (flashback), gyötrő emlékek valamint a bűnösségi reakció kialakulásában (28).

A PTSD mint olyan komplex reakció, melyben az adaptáció helyett a fixációs mechanizmusok kerülnek előtérbe, a biológiai mechanizmusok szintjén is különbözik más szorongásos illetve affektív kórképektől. A dexametazon szupressziós teszt (DST) major depresszióban a hypothalamus-hipofízis-mellékvesekéreg tengely diszfunkcióját jelzi oly módon, hogy dexametazon hatására - a negatív visszacsatolás zavara révén - nem csökken a kortizol kiválasztása ("non-szupresszor" jelenség). PTSD-ben a szabályozás zavara ellenkező irányú: dexamatazon hatására a kortizol kiválasztásának normális mértéket meghaladó gátlása ("szuperszupresszió") lép fel, a vizeletben a kortizol kiválasztás csökken. Yehuda vizsgálata azt mutatta, hogy major depresszió és PTSD együttes fennállása esetén a biológiai válaszok a PTSD-re jellemző mintának felelnek meg (68, 1. táblázat).

Az opioid rendszer érintettségét mutatják azok a vizsgálatok is, melyek PTSD-ben a fájdalomküszöb csökkenését igazolták. PTSD-ben szenvedő vietnami veteránoknál a harctéri cselekmény expozíciója (filmrészlet) a fájdalomérzés 30%-os csökkenését okozta, melyet naloxonnal meg lehetett akadályozni (56). A vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a nyugalmi állapotban csökkent opioid-aktivitás a traumás esemény expozíciójára drámaian emelkedni kezd.

A PTSD további neurofiziológai funkciózavarát tükrözi az alvásmintázat rendellenessége. A PTSD-ben gyakori rémálmok sajátságos módon sem a REM-fázishoz sem a non-REM-fázishoz nem kötődnek: olyan REM-szerű specifikus alvási periódusban jelentkeznek, melyet nem kísér atónia (58).

 

A PTSD és a komorbiditás kérdése

PTSD-vel diagnosztizált betegek nagyon gyakran kapnak további DSM-I tengelyű ("komorbid") diagnózisokat, úgy mint szorongásos kórképek, szomatizáció, disszociatív zavarok, depresszió. A komorbiditás szó használata azonban bizonyos esetekben félrevezető lehet, a DSM-rendszer erőszakolt fenomenológiájából következően. Azok a betegek, akik PTSD mellett a DSM-IV kritériumai szerint major depresszióban, vagy akár melankóliában (is) szenvednek, nem bizonyulnak - inkább depresszióra jellemzően - dexametazon-nonszupresszornak, hanem a PTSD-re kifejezetten jellemző dexametazon szuper-szupresszor hypothalamus-hipofízis-mellékvese tengely (HPA) jelleg mutatkozik meg náluk (68). Fenomenológiailag indokolt lenne ezen betegeket inkább egy komplex poszttraumás stressz-csoportként kezelni, mintsem csak a komorbiditás keretei között leírni. E tekintetben a BNO-10 által diagnosztizálható poszttraumás személyiségváltozás e komplex poszttraumás tünetcsoport irányába mutat.

A fenti fenomenológiai fenntartásoktól eltekintve a PTSD fokozott kockázatot jelent számos pszichiátriai kórkép kialakulására, illetve fordítva is igaz: egyes kórképek prediszponáló faktornak tekinthetők PTSD-re.

Az élet folyamán kialakuló alkoholfüggőség mellett a PTSD prevalenciája férfiaknál 10,3% és nőknél 26,2%-nak mutatkozott (39). Ugyanakkor a drogfüggőség párhuzamos előfordulása PTSD-ben 25-55% között változhat (13, 8): A nem-traumatizált populációhoz képest a major depresszió 15-ször, a szorongásos kórképek 20-szor gyakrabban jelentkeznek PTSD-ben (44). Nem háborús helyzethez kapcsolódó katasztrófát követően kialakult krónikus PTSD-populációnál: major depresszió 53%-nál egyszerű fóbia és agorafóbia 25%nál, pánikbetegség pedig 37%-nál volt diagnosztizálható (31).

 

A PTSD epidemiológiája

Átlagosan az emberek 60-70%-a szenved el élete során valamilyen súlyos pszichés traumát. 10-15%-uk esetében alakul ki klinikailag PTSD-nek diagnosztizálható zavar, és ezen személyek körülbelül egyharmada szenved 10 év után is bizonyos tünetektől. Az 1990-ben számított PTSD következtében kiesett aktív évek száma világszerte 1.629.000 volt, mely érték az ezredfordulón meghaladja a két és félmillió elvesztett aktív évet (aktív évek kiesése idő előtti elhalálozás, vagy rokkantság okán: 51). A PTSD abszolút számbeli növekedését a népességrobbanás mellett magyarázza az a tény is, hogy a 12 vezető ok között, melyek az aktív évek kieséséhez vezetnek 2020-ban 3. helyen a közúti balesetek, 8. helyen a háborúk és 12. helyen a fizikai erőszak fognak szerepelni. A PTSD ilyen értelemben a legemberibb betegségnek tekinthető: az emberi lelki szenvedés kialakulásában legtöbbször aktív emberi közreműködés játszik szerepet ("Lupus est homio homini").

A PTSD prevalenciája az átlag populációban nagy gyűjtővizsgálatok szerint (North Carolina, St. Louis) az élettartamra kivetített gyakoriság 1-2% körüli érték (23, 33). Detroiti fiatal felnőttek egy korcsoportján belül 9%-os gyakorisággal találtak PTSD-t élettartamra kivetítve, ugyanakkor 24%-os volt a PTSD gyakorisága azok között, akik traumás esemény áldozatai voltak (11).

A nem háborús élményekkel összefüggő rizikócsoportok esetében különböző módszerekkel történtek a PTSD előfordulási gyakoriságára irányuló kutatások. 315 ausztráliai bozóttűz-túlélőnél a tűzeset után 4, 11, és 19 hónappal az Általános Egészségi Kérdőívvel (General Health Questionnaire) diagnosztizált PTSD 32, 27 és 30% volt (49). Bűncselekmények áldozatai között a PTSD élettartam-gyakorisága 19 és 75% között változik és a pont-prevalenciája 5-39% (41).

A PTSD időbeli zajlását több vizsgálatban is követték. Nemi erőszak áldozatainál és nem szexuális bűncselekmények eseteiben a PTSD gyakorisága az idő függvényében egyaránt csökkenést mutat, de nemi erőszak esetén 10-15 évvel a traumás esemény után is meghaladhatja a 16%-ot (40).

A háborús helyzetek szereplői, például katonák, illetve menekültek esetében a PTSD gyakorisága ennél magasabb. Vietnami háborús veteránok között 29%, izraeli katonáknál 12-25%, afganisztáni veterán orosz katonák között 16.5%, a Csecsen-földön harcolt orosz veteránok között 46% volt (30, 7, 45, 54). A mindeddig legkiterjedtebben vizsgált és követett háborús PTSD-populációt a vietnámi veteránok képviselik. A Vietnámi Veteránok Beilleszkedési Vizsgálat (Vietnam Veterans Readjustment Study) során több, mint 3000 interjút készítettek egy reprezentatív veterán populációval. A hadszíntéri katonák között férfiaknál 30,9%, nőknél 26,9% volt a PTSD élettartam-prevalenciája. A vizsgálat 6 hónapos periódusa során a férfiak 15,2%-nál, a nők 8,5%-nál volt fennálló PTSD diagnosztizálható, valamint további 11,1%-nál, illetve 7,8%-nál "részleges PTSD". Mindkét nemben szignifikánsan magasabb volt a PTSD gyakorisága az erős stressznek kitett zónákban, mint a közepes-alacsony stressz szintű zónákban (44).

A huszadik század utolsó harmadában soha nem látott méretű menekültcsoportok vitték tovább magukkal a hazájukban elszenvedett attrocitások emlékeit. Serdülőkorú afgán menekültek között a PTSD prevalenciáját 34%-nak találták (50). Libanoni háborús traumát átélt gyermekek körében a PTSD hasonló, 27%-os előfordulási gyakoriságáról számoltak be. Évekkel a kambodzsai polgárháború után is a menekültek körében 12.1%-os volt a PTSD előfordulása (15).

 

A PTSD gyógyszeres kezelése

A PTSD kezelésére számos gyógyszerrel történt próbálkozás, így benzodiazepinekkel, karbamazepinnel, triciklusos antidepresszívumokkal, MAO-gátlókkal, szelektív szerotonin visszavétel gátlókkal (SSRI), továbbá néhány újabb típusú antidepresszívummal. E sokrétű és sok szempontból ígéretes farmakoterápiás irodalomban ezidő szerint (1999 november) azonban mindössze 13 kettős vak, placebo kontrollált publikált vizsgálatot találunk.

 

A PTSD tüneteinek becslése

A farmakoterápiás vizsgálatokkal kapcsolatban elöljáróban néhány módszertani megfontolás említendő.

A PSTD súlyosságának mérésére és követésére mindeddig többféle becslő skálát alkalmaztak. Az egyik elsőként bevezetett önbecslő skála a Mississippi Skála volt, melyet eredetileg háborús eseményekkel kapcsolatos PTSD követésére dolgoztak ki. A Mississippi Skálának később kifejlesztették a nem háborús verzióját is, azonban hosszúsága folytán klinikai vizsgálatokban csak ritkán alkalmazzák (38). Számos vizsgálat egy becslő által pontozott, Klinikailag Irányított PTSD Skálát (Clinician Administered PTSD Scale, CAPS) részesítette előnyben (66). E skála a PTSD központi tünetei (intruzív, elhárító és izgalmi - igen magas ébrenléti szint) mellett a ritkábban jelentkező, egyéb tünetekre is kiterjed (például disszociatív tünetek, pszichogén amnézia, bűntudat-érzés). A skála hosszúsága, az interjú összetettsége egyrészt komoly teher vizsgálóra és betegre egyaránt, másrészt felvetik, hogy a hosszú interjúknak önmagukban egyfajta közvetett pszichoterápiás hatása lehet, és ezáltal a placebo-kontrollált vizsgálatokban a gyógyszerek hatása kevéssé egyértelmű. Más vizsgálatokban többen az Események Hatása Skálát (Impact of Events Scale, IES) alkalmazták, melynek ugyan van egy újabb változata is, de az idézett vizsgálatokban használt IES nem veszi figyelembe az izgalmi tüneteket, csak az intruzív és elhárító tünetekre összpontosít (32).

Néhány újabb PTSD becslő skála alkalmasnak látszik terápiás utánkövetésre akár heti, sűrű mintavételezéssel is. A kifejezetten gyógyszeres kezelés követésére kifejlesztett 8 tételes Kezelésközpontú PTSD Skála (Treatment Oriented PTSD Scale, TOP-8) valamint az önbecslő Davidson Trauma Skála (Davidson Trauma Scale, DTS) a PTSD intruzív, elhárítási és izgalmi tüneteit egyaránt tekintetbe veszi (24, 25). A DSM-IV valamennyi tünetét sorra vevő strukturált interjú (Structured Interview for PTSD, SI-PTSD) mind diagnosztikai, mind tünetbecslő skálaként utánkövetésre is alkalmas (26).

 

I. Nyílt vizsgálatok

Noradrenerg vagy szerotonerg antidepresszívum?

A noradrenerg hatású bupropionnal (75-400 mg) viszonylag kis létszámú veterán betegcsoporton végzett nyílt vizsgálatban (mindössze 14 beteg fejezte be) PTSD-re kifejtett hatást nem észleltek: a Klinikailag Irányított PTSD Skálával nyomon követve a 6 hetes vizsgálatban csak az igen magas arousal-tünetek csökkentek, az intruzív és elhárító tünetek nem változtak szignifikánsan. A PTSD-tünetek mellett észlelt depressziós tünetek ugyanakkor szignifikáns csökkenést mutattak a Hamilton Depresszió Skálán (HAMD) (14).

Néhány kisebb betegcsoporton szerotonerg szerekkel végzett vizsgálatból (SSRI: fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin, illetve SNRI: nefazodon) az a következtetés szűrhető le, hogy e szerotonerg hatásmechanizmusú antidepresszívumok a PTSD intruzív, elhárító és igen magas ébrenléti-szint-tüneteit hatékonyan csökkenthetik. A vizsgálatok végére az antidepresszívumok viszonylag magasabb dózisokat értek el így a fluvoxamin átlagdózisa 159 mg (20), paroxetin utolsó vizitnél alkalmazott átlagdózisa 42.5 mg volt (48), nefazodon esetében a 12 héten 432 mg volt az átlagdózis (21), vietnámi veteránoknál 10 hétre a fluoxetin dózis 80 mg volt, illetve súlyosan és több ízben traumatizált civil betegpopulációnál a fluoxetin dózisa a betegek több mit 80%nál elérte a 80 mg-ot (52, illetve 25).

Nagy 105 fős krónikus civil és veterán betegcsoporttal végzett összesen 6, másfél, illetve három hónapos vizsgálatában a szerotonin 5HT2 receptor-gátló és egyben szerotonin-visszavétel-gátló hatású nefazodon 300-400 mg-os dózisban bizonyult hatékonynak. A különböző becslőskálákon mért százalékos állapotjavulást alapul véve (30, 40 és 50%-os javulás) a betegek 46, 36 és 26%-a ért el javulást. A klinikai válasz mértéke szignifikánsan magasabb volt nők között (48,8%), mint férfiaknál (26%), továbbá szignifikáns különbség mutatkozott a javulást illetően a civilek és veteránok között a civilek javára. Ez a különbség a civil és veterán férfiak között is megmutatkozott: a civilek átlagos 49%-os tünetcsökkenésével szemben a veretánoknál csak 25%-nyi javulást tapasztaltak (36). Szignifikáns javulást észleltek mindhárom PTSD tünetcsoportban: az intruzív, az elhárító és izgalmi tünetekben egyaránt.

Kettős vak vizsgálatokban (lásd később) igazolták a fenelzin, egy nem-szelektív MAO-gátló hatékonyságát PTSD-ben. A nem szelektív, reverzibilis MAO-A gátló moclobemid egy 20 fős, 12 hetes nyílt vizsgálatban mutatkozott hatékonynak: a 12 hét végére 12 betegnél nem lehetett fennálló PTSD-t diagnosztizálni DSM-III-R szerint, és a PTSD súlyossága is szignifikánsan csökkent (p<0,001) (53).

Carbamazepinnel elsősorban kis létszámú veteránokkal végzett nyílt vizsgálatok a tudatba toluló emlékképek, visszatérő képek, rémálmok továbbá az agresszivitás, dühkitörések kezelésében mutattak eredményeket (46, 67).

A lithium-kezelés is eredményesnek mutatkozott néhány nyílt vizsgálatban olyan betegeknél, akiknél nem fordult elő a családi anamnézisben bipoláris zavar. Elsősorban az izgalmi tüneteket, valamint az alkoholfogyasztást csökkentette jelentősen (64).

 

II. Kettős vak vizsgálatok

A kettős vak vizsgálatok eredményeit a 2. táblázat foglalja össze. A nyílt vizsgálatok egyik lehetséges konklúzióját, nevezetesen, hogy a döntően noradrenerg hatású antidepresszívumok nem tartoznak a PTSD-kezelés várhatóan hatékony csoportjába, erősítette az amitriptylinnel végzett placebo-kontrollált vizsgálat is (22).

 

2. táblázat: Placebo-kontrollált kettôs vak vizsgálatok PTSD kezelésében

Szerzô Design idôtartam Populáció (betegszám) Diagnosztikaiés bevonási kritériumok Gyógyszer és dózis Becslô módszer (elsôdleges változó) Eredmény
Shestatzky Més munkatársai 1988 KV, PCCrO 4 hét civilek/veteránok DSM-III (13/10) Phenelzin 45-75 mg CGI, PTSD skála, HAMA, HAMD, IES, PFS, VAS Phen = Plac (IES, PTSD skálán)
Kosten TR és munkatársai 1991 KV, PC 8 hét veteránok (60) DSM-III-R Imipramin Phenelzin IES Phen > Plac. Imipr>Plac. Phen >Imipr (IES Intrusív) Phen=Imipr (IES Elhárítás, HAMD)
Katz RJ és munkatársai 1994 KV, PK 14 hét civilek (45) DSM-III-R, CAPS>36, HAMD<21 Brofaromin 50-150mg CAPS CGI-S, HAMD brof =plac (CAPS, összes betegre) brof >plac (CAPS, krónikus betegek > 1 év, CGI összes betegre, Azon betegekre, kik nem merítik ki a PTSD kritériumát az utolsó vizitnél
Baker DG és munkatársai 1995 KV, PK 10 hét civilek és veteránok 113 DSM-III-R CAPS>45 Brofaromin 50-150mg CAPS, IES, DTS, CGI-S, CGI-I brof = plac (CAPS, IES) DTS, CGI-S) Magas placebo válasz arány
Frank JB és munkatársai 1988 KV, PK 8 hét veteránok (34) DSM-III-R SCID Imipramin (50-300mg) Phenelzin (15-75 mg) IES, Covi A, Raskin D, Imipr>Plac. Phenel>Plac. Phenel>Plac (IES Intruzív)
Reist Cés munkatársai 1989 KV, PKCrO 4 hét veteránok (18) DSM-III Desipramin 50-200mg IES, Beck, HAMD Desip = Plac (IES Intruzív) Desip > Plac (HAMD)
Davidson JRT és munkatársai 1990 KV, PK 8 hét veteránok (46 / 33) DSM-III-R Amitriptylin (50-300mg) SI-PTSD, IES, CGI-S, HAM-D, HAM-A, Eysenck PI amitrip>plac (IES-Elhárítás, HAMA,HAMD CGI-S skálákon a 8. héten) amitrip=plac (SI-PTSD, CGI-S skálákon a 8. héten)
Braun P és munkatársai 1990 KV, PK, CrO 12 hét veteránok (16 / 10) DSM-III Alprazolam 1,5-6mg IES, PTSD-skála HAMA, HAMD alpr > plac (HAMA) aplr = plac (IES, PTSD skála)
van der Kolk B és munkatársai 1994 KV, PK 5 hét veteránok(33) civilek (31) DSM-III-R, CAPS>45 Fluoxetin 20-60mg CAPS, DES, DESI, BDHI, HAMD SCL-90 Flx> plac (CAPS, elhárítás, hyperarousal) civilek >>veteránok
Davidson JRT és munkatársai 1997 PK, KV 12 hét civilek (208 / 202) DSM-III-R, CAPS>50 Sertralin 50-200mg IES, CAPS, CGI-S, CGI-I DTS Sertr > Plac (IES összpontszám, IES intr & elhárítás CAPS összpontszám CAPS elhárítás CGI-S, CGI-I, DTS) Sertr = Plac (CAPS intruzív & hyperarousal)
Rothbaum BO és munkatársai 1999 PK, KV 12 hét civilek (394/ 279) Sertralin (50-200mg) CAPS. IES, CGI-S, CGI-I, DTS Sertr >> Plac (CAPS, 2, 6-12 hét) DTS 12 hét) Sertr > Plac (Jó válaszkészség)
Connor KM. és munkatársai 1999 PK, KV 12 hét DSM-III-R, civilek (54 ) Fluoxetin10-60mg IES, DTS, SIP, CGI, TOP-8, DTS, 4 héttôl, Fluox >>Plac( CGI-I a 2. héttôl.Sheehan Skálaa 12. héten )
Herzberg MA és munkatársai 1999 PK, KV 12 hét civilek (15/14) Lamotrigin 25-500mg DRGS, SIP (klinikai válasz, Lamotrigin>placebo intruzív, elhárító tünetek)

Rövidítések:
BDHI: Buss-Durkee Hostility Inventory, CAPS: Clinician Administered PTSD Scale, CGI: clinical global impression skála (S - súlyosság, I - javulás), Covi A: Covi szorongásbecslô skála, CrO: cross-ower, DES: Dissociation Experience Scale, DESI: Disorders of Extreme Stress Inventory, DRGS: Duke Rating of Global Severity, DTS: Davidson Trauma Scale, HAMA: Hamilton Szorongás Becslô Skála, HAMD: Hamilton Depresszióbecslô Skála, IES: Impact of Events Scale, KV: kettôs vak, PK: placebo kontrollált, PTSD-skála: ad hoc PTSD Becslô Skála, Raskin D: Raskin Depresszióbecslô Skála. SCL-90: Hopkins Symptom Checklist, SIP: Sructured Interview for PTSD, TOP-8: Treatment Oriented PTSD Rating Scale,

 

A Strukturált PTSD Interjú (Structured Interview for PTSD, SI-PTSD) mint elsődleges kimenő változó mentén nem találtak szignifikáns különbséget a vizsgálat alatt az amitriptylin (175 mg átlagos dózis) és a placebo csoport között, ugyanakkor a depressziós tünetek szignifikáns javulást mutattak a HAMD skálán mérve. Az amitriptylin csak az IES-elhárítás tünetcsoportjában bizonyult aktívnak a poszt-traumatikus tünetek befolyásolásában.

Hosszasan tartotta magát az a nézet, hogy a MAO-gátlók hatékonyak a PSTD kezelésében. A placebo kontrollált, kettős vak vizsgálatok eredményei azonban e pozitív véleményt nem támasztják alá maradéktalanul. Egy kislétszámú vegyes (civil és veterán) populáción az átlag 60 mg phenelzinnel végzett kezelés nem bizonyult hatékonyabbnak, mint a placebo (63). Egy nagyobb, 60 fős veterán betegcsoporttal végzett 6 hetes vizsgálatban úgy a napi átlag 68 mg-os dózisú phenelzin, mint a 225 mg átlagdózisú imipramin szignifikánsan hatékonyabbnak bizonyult a placebónál az IES intruzív és elhárítási tüneteiben (imipramin + phenelzin verzusz placebo: p<0.005). Az intruzív tünetekben különbség mutatkozott a két antidepresszívum között is a phenelzin javára (phenelzin verzusz imipramin + placebo p<0.004) (42). Egy másik, 34 veteránnál végzett összehasonlító vizsgálatban az imipramin (napi 50-300 mg) és phenelzin (napi 15-75 mg) szignifikánsan hatékonyabbak voltak, mint a placebo, ám a phenelzin az intruzív tüneteken belül kedvezőbb hatékonyságot mutatott, mint az imipramin (26).

Két placebo-kontrollált vizsgálatban sem sikerült a brofaromin (50-150 mg), egy újabb MAO-gátló hatékonyságát PTSD-ben kimutatni. Egy 45 fős civil betegcsoportnál a beválasztás kritériuma közepesen súlyos PTSD volt, melyet a CAPS skálán mért 36 pontban mint minimálisan szükséges súlyosságban határoztak meg. A 14 hetes vizsgálatban résztvevő összes betegre nézve nem találtak szignifikáns különbséget a brofaromin és a placebo csoportokban mutatkozó klinikai javulásban a CAPS-sal végzett tünetbecslések alapján, csak a nemspecifikus CGI alapján különült el az aktív gyógyszeres kezelés a placebótól. A CAPS összpontszámok alapján különbség csak a krónikus, több mint 1 éve fennálló PTSD esetében volt kimutatható (37). Egy másik, civilekkel és veteránokkal végzett több, mint 100 fős vizsgálatban, melynek bevonási kritériumai hasonlatosak voltak az előző vizsgálathoz (a közepesnél kissé súlyosabb PTSD-ben szenvedők) a CAPS összpontszámnak meg kellett haladnia a 45 pontot. A 10 hetes vizsgálat során sem a vizsgálók által használt CAPS-sal, sem az önbecslő skálákkal (IES, DTS) nem sikerült különbséget találni a brofaromin kezelés és a placebo között. A vizsgálat kudarcát egyértelműen a nagyon magas placebo válasz okozta (6).

Triciklusos antidepresszívumokkal - túl az említett imipramin phelezinnel történő összehasonlításán - két placebo-kontrollált vizsgálat történt. Mindkét szer alapvetően noradrenerg hatású, így nemcsak a triciklusos szerekkel kapcsolatosan vonhatók le következtetések, hanem inkább a noradrenerg hatásmechanizmus PTSD-ben megmutatkozó terápiás jelentőségéről.

Egy 18 fős veterán csoporttal végzett rövid - mindössze négy hetes - vizsgálatban az átlagosan 200 mg dezipramin a PTSD súlyosságát jelző IES skála pontértékei alapján nem bizonyult szignifikánsan hatékonyabbnak a placebonál, azonban a HAMD skálán szignifikáns antidepresszív hatása mutatkozott (57). Ugyancsak veteránokkal végzett 33 fős, 8 hetes placebo-kontrollált vizsgálatban az átlagosan 175 mg amitriptylin a vizsgálók által alkalmazott elsődleges kimenő változó, a SI-PTSD összpontszámai alapján, valamint a globális becslés (CGI-S) nem bizonyult hatékonyabbnak, mint a placebo. A PTSD-t jellemző egy további változóban az IES elhárítás tüneteiben a 8 hetes amitriptylin-kezelés szignifikánsan felülmúlta a placebo-csoportnál bekövetkezett változást. Ugyanakkor az amitriptylin a placebot a depressziós tünetek csökkentésében a vizsgálat 4. és 8. hetében szignifikánsan felülmúlta (p<0.001 ill 0.002) (22).

A PTSD gyógyszeres kezelésében legkiterjedtebb és egyben legegybehangzóbb tapasztalatok az SSRI-kal állnak rendelkezésre. Időrendben az első placebo-kontrollált kettős vak SSRI vizsgálat fluoxetinnel történt (65). A vizsgálatban kezdetben 33 veterán és 31 civil vett részt, a DSM-III-R szerint PSTD diagnózis mellett a kórkép súlyosságának el kellett érnie a minimum 45 pontot a CAPS skálán. A mindössze 5 hetes vizsgálatot 27-en fejezték be. Az átlag 40 mg fluoxetin szignifikánsan hatékonyabb volt a placebónál a CAPS összpontszámban, valamint az intruzív és elhárítási tünetekben. A betegek két alcsoportját összehasonlítva (vietnami veteránok, illetve szexuális erőszak áldozatai) az derült ki, hogy míg a trauma-klinikán kezelt civil (főként női) csoportra volt jellemző a szignifikáns javulás, addig a háborús helyzetek szereplői esetében a változás lényegesen csekélyebb volt. Utóbbiak esetében nem volt kimutatható továbbá szignifikáns különbség a fluoxetin és placebo csoport között. A két csoport közötti rendkívül markáns különbséget számos tényező magyarázhatja: a nemi arány különbözősége, a PTSD krónikus volta, az eltérő traumatípus, a volt katonák között megmutatkozó súlyos komorbiditás (depresszió, szorongásos betegségek, drog-, vagy alkoholfüggőség és így tovább) mellett a háborús csoportnál egyike lehetett a terápia ellen ható tényezőknek a betegség diagnózis alapján történő kompenzációja.

54 civil fejezte be azt a kettős vak, 12 hetes vizsgálatot, melyben rugalmas (napi 10-60 mg) beállított fluoxetint és placebót hasonlítottak össze. 38% 20 mg-ot, 31% 40 mg-ot, 15% 30 mg-ot, és 8-8% 50, illetve 60 mg fluoxetint kapott maximális dózisként. Az átlagos fluoxetin dózis 30 mg volt a vizsgálat során. A trauma óta eltelt idő átlag 11 év volt. Az állapotjavulást jelző CGI-I már a második héten különbséget mutatott (a legalább "jelentős javulás"-t elérőknél) az aktív kezelés és a placebo között. A "jelentős javulás"-t szignifikánsan hamarabb érték el a fluoxetinnel kezeltek, mint a placebo csoport (p<0,005). A PTSD-specifikus önbecslő DTS-ben egyhónapos kezelés után mutatkozott szignifikáns különbség (p<0,0007), míg az általános teljesítménycsökkenés (disability) esetében a kezelés harmadik hónapjában (p<0,05). A gyógyszeres kezelés előnye a placeboval szemben elsősorban a kevéssé krónikus betegeknél (a PTSD fennállása rövidebb, 6 év) nyilvánult meg. Ugyanezen betegek egy részénél (összesen 16 beteg) végzett, az általános egészségre vonatkozó vizsgálat (SF-36 skála) fizikális és mentális dimenziók vonatkozásában a vitalitásban, a mentális dimenzióban, valamint a szociális és mentális funkciókban találtak szignifikáns különbséget a fluoxetin javára három hónapos kezelés során (47).

A sertralin PTSD-ben megnyilvánuló hatását két közel 2x200 fős placebo-kontrollált vizsgálatban is igazolták. A vizsgálatok betegpopulációi a DSM-III-R szerint diagnosztizált páciensek és a PTSD-tünetek súlyossága meg kellett, hogy haladja az 50 pontot a CAPS-sal végzett tünetbecslés során. A 75%-ban nőbetegekre döntően krónikus PTSD volt jellemző. A trauma óta eltelt idő mindkét vizsgálatban meghaladta a 12 évet. A 12 hetes vizsgálat végére rugalmas dózistitrálással az átlagos sertralin-dózis elérte a 146 illetve a 151 mg-ot. A két vizsgálat adatait összegezve (összesen 279 beteg fejezte be a két vizsgálatot) a CAPS skálán a második héten, majd a 6-12 héten szignifikáns különbség mutatkozott a sertralin javára (p<0.05). A CAPS skála tünetcsoportjain belül az elhárítási tünetekben mutatkozott szignifikáns különbség a sertralin javára (p<0.05). A párhuzamosan felvett önbecslőskálákon (IES és Davidson Trauma Scale, DTS) az összpontszámokban, valamint - az IES intruzív és IES elhárító tünetekben is szignifikánsan hatékonyabbnak mutatkozott a sertralin a placebo-nál (mindkét esetben p<0.05) (17, 60). Mindkét vizsgálatban szignifikánsan (p<0,01) magasabb volt a post hoc "jó válaszkészség"-et mutatók aránya (A "jó válaszkészséget" mutatók legalább 30%-os javulást mutattak a CAPS összpontszámban és a CGI javulást jelző pontjai "igen kifejezett" vagy "kifejezett" javulást - CGI-I 1 vagy 2 - jeleztek.) A második sertralin vizsgálatban (60) alkalmazott életminőség-skála, az Életminőség, Öröm, Elégedettség Kérdőív (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire, Q-LES-Q) alapján is szignifikáns különbség mutatkozott a sertralin-kezelés javára. A két sertralin vizsgálat némileg különbözött az antidepresszív hatás tekintetében: az első vizsgálatban nem, míg a második vizsgálatban szignifikáns (p=0,042) HAMD 24 pontszám-csökkenést észleltek a PTSD-ben is megnyilvánuló állapotjavulás mellett.

Antikonvulzív szerrel egy kettős vak vizsgálat történt. Kislétszámú, vegyes civil és veteránokból álló csoporton végzett 8 hetes kontrollált vizsgálatban a napi átag 380 mg lamotrigin hatékonyabbnak bizonyult a placebonál az intruzív és elhárító, illetve izgalmi tünetekben egyaránt (34). A szerzők felvetik, hogy a lamotrigin nemcsak monoterápiában lehet hatékony, hanem antidepresszívumokkal kombinálva a kezelésre nem vagy részlegesen reagálóknál is. A vizsgálat eredményeit a kis létszám mellet az is behatárolja, hogy a 15 beteg közül csak 1 férfi résztvevője volt.

 

A benzodiazepinek szerepe a PTSD kezelésében és megelőzésében

Tekintettel arra, hogy a PTSD felismerése - részben a trauma elhallgatása okán - gyakran elmarad, ugyanakkor a kifejezett rémálmok, éjszakai felriadások, szorongásos panaszok, ingerlékenység a kezelőorvost gyógyszeres kezelésre késztetik, a PTSD-ben sokszor alkalmaznak tüneti kezelés gyanánt benzodiazepineket. Máskor a PTSD felismerésekor a betegek panaszai között kínzónak minősülő alvászavarok és szorongásos tünetek okán sokszor alkalmaznak benzodiazepin-kezelést. Jogosan merül fel két kérdés is a benzodiazepinekkel kapcsolatosan: (1) Befolyásolják-e a benzodiazepinek a már kialakult PTSD-t? (2) Van-e preventív hatásuk az igen gyakran, a traumát követően korán alkalmazott benzodiazepineknek a későbbi PTSD kialakulását illetően?

Egyetlen kettős vak, placebo-kontrollált vizsgálat foglalkozott benzodiazepin, az alprazolam lehetséges ilyen irányú hatásával (9). A vizsgálatba bevolt 16 volt katonából mindössze 10-en fejezték be a 12 hetes követést. Sem a vizsgálók által alkalmazott PTSD becslőskálával, sem az önbecslő IES-sel nem mutatkozott különbség az alprazolam (1,5-6 mg) és a placebo csoport között. Tendencia mutatkozott a Hamilton Szorongás Skála pontérték-változásai alapján, hogy az alprazolam eredményesebb a szorongás csökkentésében, mint a placebo. A kis esetszám miatt az eredmények csak korlátozottan értékelhetők, azt sejtetik azonban, hogy - legalábbis az alprazolam - feltehetően nem rendelkezik specifikus, a PTSD intruzív, elhárító és igen magas ébrenléti szint tüneteit csökkentő hatással. Sajnos más lehetséges benzodiazepinekkel például lorazepammal, clonazepammal kapcsolatosan nincsenek ilyen jellegű adataink sem.

Egy randomizált vizsgálat arra a kérdésre próbált választ keresni, hogy a közvetlenül a traumát követően alkalmazott benzodiazepin (tüneti) kezelés befolyásolja-e a hosszabb távú kórkimenetelt. 13 traumatizált személy kapott clonazepamot (átlag 2.7 mg) vagy alprazolamot (átlagosan 2.5 mg) és a random kiválasztott másik 13 személy nem kapott semmiféle benzodiazepin-kezelést (27). 1 és 6 hónappal a trauma után a PTSD tüneteket illetően nem volt különbség a két csoport között az IES és a Mississippi Skálát használva, ugyanakkor 9-en a 13 benzodiazepin-kezeltek közül kimerítették a PTSD kritériumát 6 hónappal a trauma után, míg ez az arány csak 3/13 volt a benzodiazepint nem kapók között. A PTSD mellett a major depresszióban találtak még a szerzők szignifikáns különbséget a két csoport között: azok, akik korai benzodiazepin "prevencióban" részesültek, nem csak PTSD-re, de major depresszió kialakulására is magasabb hajlamot mutattak, mint a benzodiazepin-kezelésben nem részesülők (7/13 szemben 0/13 aránnyal).

 

Farmakoterápiás stratégiák a PTSD kezelésében

Az 1999. novemberéig lezárt kettős vak vizsgálatok adatai alapján a PTSD gyógyszeres kezelésében elsősorban az SSRI-k beállításától (30-40 mg flluoxetin, 100-150 mg sertralin) várható jelentős klinikai javulás. Ezen adatok elsősorban nőkre vonatkoznak, a férfipopuláció válaszkészségére vonatkozó ismereteink korlátozottak, vagy mint például sertralin esetében a pozitív eredmények hiányoznak (29). A férfiaknál a dózisok egyes nyílt vizsgálatok eredményei alapján esetleg magasabbak lehetnek. A PTSD azon eseteiben, ahol az indulatszabályozás zavarai állnak előtérben (agresszivitás, dühkitörések) antikonvulzív szerek beállítása jöhet szóba (például karbamazepin, lamotrigin). Antipszichotikumok alkalmazásának csak abban az esetben van létjogusultága, amennyiben a PTSD pszichotikus vagy kifejezett disszociatív tünetekkel társul. Az egyéb pszichotróp szerekkel szerzett - elsősorban nyílt vizsgálatokból származó tapasztalatokat a 3. táblázatban foglaltuk össze.

 

3. táblázat: PTSD kezelésében alkalmazott pszichotróp szerek áttekintése

Szer neve Dózistartomány Intruzív tünetek Elhárító tünetek Izgalmi tünetek
Fluoxetin 20-80 mg +++ ++ +++
Fluvoxamin 100-300 mg ++ ++ ++
Paroxetin 20-50 mg +++ ++ ++
Sertralin 100-150mg ++ ++ +++
Buspiron 15-60 mg + + +
Amitriptylin 75-300 mg + +(+) +
Imipramin 75-300 mg ++ + +
Trazodon 50-600 mg + + +
Nefazodon 400-600 mg ++ ++ ++
Phenelzin 45-90 mg +++ + ++
Alprazolam 1-6 mg - - +
Carbamazepin 600-1000 mg + - +
Lamotrigin 300-500 mg ++ + ++
Lithium - - +
Klonidin 0,2-0,4 mg + - +

 

Általánosságban megállapítható, hogy az adekvát gyógyszeres kezelés hatására elsősorban az intruzív és a fokozott izgalmi tünetekben várható gyors és jelentős javulás. Az elhárító tünetek, az érzelmi válaszkészség megrekedése nem javulnak azonos mértékben. A PTSD kezelése nem szorítkozhat csak a gyógyszeres eszköztárra: elsősorban a kognitív viselkedésterápiákkal történő együttes alkalmazásától várható klinikai siker.

IRODALOM

1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Washington D.C., 1952

2. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2. Edition) Washington D.C., 1968

3. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3. Edition) Washington D.C., 1980

4. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3., Revisited Edition) Washington D.C., 1987

5. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4. Edition) Washington D.C. 1994

6. BAKER DG, DIAMOND BI, GILLETTE G, HAMNER M, KATZELNICK D, KELLET T: A double blind, randomized, placebo-controlled, multi-center study of brofaromine in the treatment of post-traumatic stress disorder, Psychopharmacology (Berl): 1995:122(4): 386-389.

7. BLEICH A et al.: Psychiatric morbidity following psychic trauma of combat origin. Harefuah. 1994:126(9):493-496.

8. BRADY KT, KILLEEN T, SALADIN ME et al: Comorbid substance abuse and posttraumatic stress disorder. Characteristics of women treatment. The Amer. J Addiction 1994:3.160-164.

9. BRAUN P, GREENBERG D, DASBERG H, LERER B: Core symptoms of posttraumatic stress disorder unimproved by alprazolam treatment. J.Clin.Psychiatry: 1990:51(6): 236-238.

10. BRESLAU N: Epidemiology of Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in Psychological Trauma. In: Yehuda R (ed.): Washington D.C., American Psychiatric Press, 1998:1-29.

11. BRESLAU N, DAVIS GC, ANDRESKI P: Traumatic events and post traumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 1991:48:216-222.

12. BRIERE JN, ELLIOTT DM: Immediate and long-term impacts of child sexual abuse. Future Child 1994;4(2):54-69

13. BROWN PJ, STOUT R, MULLER T: Post traumatic stress disorder and substance abuse relapse among women: A pilot study. Psychol of Addictive Behav 1996:10:124-128.

14. CANIVE JM, et al.: Bupropion treatment in veterans with posttraumatic stress disorder: An open study. J Clin Psychopharmacol: 1998:18: 379-383.

15. CHEUNG P: Posttraumatic stress disorder among Cambodian refugees in New Zealand. Int J. Soc. Psychiatry. 1994:40(1):17-26.

16. CONNOR KM, SUTHERLAND SM, TUPLER LA, MALIK ML, DAVIDSON JRT: Fluoxetine in post-traumatic stress disorder. Br J. Psychiatry 1999 175:17-22.

17. DAVIDSON JRT, BOOK SW, COLKET JT, TUPLER LA, ROTH S, DAVID D, HERTZBERG M, MELLMAN T, BECKHAM JC, SMITH RD, DAVIDSON RM, KATZ R, FELDMAN ME: Assessment of a new self-rating scale for post-traumatic stress disorder. Psychol Med 1997a :27:153-160.

18. DAVIDSON JRT, COLKET JT: The eight-item treatment outcome post-traumatic stress disorder scale: a brief measure to assess treatment outcome in post-traumatic stress disorder. Int Clin Psychopharmacol 1997 b:12:41-45.

19. DAVIDSON JRT, MALIK MA, TRAVERS J: Structured interview for PTSD (SIP): psychometric validation for DSM-IV criteria. Depress Anxiety 1997 c 5(3):127-129.

20. DAVIDSON JRT et al.: Fluvoxamine in civilians with posttraumatic stress disorder - J. Clin Psychopharmacol 1998 a :18(1):93-95.

21. Davidson JRT et al.: Treatment of posttraumatic stress disorder with nefazodone. Int. Clin Psychopharmacol 1998 b :13(3):111-113.

22. DAVIDSON, JRT, KUDLER H, SMITH R, MAHORNEY SL, et al.: Treatment of posttraumatic stress disorder with amitriptyline and placebo. Arch.Gen.Psychiatry 1990:47(3):259-266.

23. DAVIDSON JRT, et al.: Post-traumatic stress disorder in the community: An epidemiological study. Psychol. Med. 1991:21:713-721.

24. DAVIDSON, JRT, VAN DER KOLK B, BRADY K, ROTHBAUM B, SIKES C, FARFEL G.: Double blind comparison of sertraline and placebo in patients with post-traumatic stress disorder. Eur. Neuropsychopharmacology: 1997:(7): 242S.

25. FOLNEGOVIC-SMALZ V, FOLNEGOVIC Z, HEINIGSBERG N et al.: Efficacy of fluoxetine in PTSD patients. Biol. Psychiatry, 1997: 42: 32S.

26. FRANK JB, KOSTEN TR, GILLER JR DAN E: A randomized clinical trial of phenelzine and imipramine for posttraumatic stress disorder. Am. J. Psychiatry, 1988:145: 1289-1291.

27. GELPIN E et al.: Treatment of recent trauma survivors with benzodiazepines: a prospective study. J Clin Psychiatry: 1996:57(9):390-394.

28. GLOOR P: Role of human limbic system in perception, memory and affect. In: DOANE B, LIVINGSTON K (eds): The limbic system. (pp. 159-169) New York, Raven Press, 1986.

29. GOTTLIEB S: Sertraline approved for post-traumatic stress disorder British Medical Journal 1999 319 (October 23): p1089.

30. GREEN BL et al.: Multiple diagnosis in Posttraumatic stress disorder: The role of war stressors. J.Nerv. Ment. Dis.: 1989:177:329-335.

31. GREEN BL et al.: Chronic posttraumatic stress disorder and diagnostic co-morbidity in a disaster sample. J.Nerv. Ment.Dis. 1992:180:760-766.

32. HOROWITZ M, WILNER N, ALVAREZ W: Impact of Event Scale: A measure of subjective stress, Psychol Medicine: 1979:41:209-218.

33. HELZER JE, ROBINS LN, MC EVOY: Post traumatic stress disorder in the general population. New Engl J Med.:1987:317:1630-1634.

34. HERZBERG MA, BUTTERFIELD MI, FELDMAN ME et al.: A preliminary study of lamotrigine for the treatment of posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 1999: 45(9): 1226-1229.

35. KARDINER A: War Stress and Neurotic Illness. Hober, New York, 1941

36. HIDALGO R, HERTZBERG MA, MELLMAN T, PETTY F, TUCKER P et al.: Nefazodone in post-traumatic stress disorder: results from six open label trials. Int Clin Psychopharmacol. 1999:14:60-68.

37. KATZ RJ, LOTT MH, ARBUS P, CROCQ L, HERLOBSEN P. et al.: Pharmacotherapy of post traumatic stress disorder with a novel psychotropic. Anxiety, 1994:1(4): 169-174.

38. KEANE TM, CADDELL JM, TAYLOR KL: Mississippi scale for combat related post-traumatic stress disorder. Three studies in reliability and validity. J Consult Clin Psychol 1988:56:85-90.

39. KESSLER RC et al.: The epidemiology of co-occurring addictive and mental disorders: Implications for prevention and service utilization. Am J Orthopsychiat 1996:66:17-31.

40. KILKPATRICK DG, SAUNDERS BE, VERONEN LJ et al.: Criminal victimization? Lifetime prevalence, reporting to police, and psychological impact. Crime and Delinquency 1987:33:479-489.

41. KILKPATRICK DG, RESNICK HS: Posttraumatic stress disorder associated with exposure to criminal victimization in clinical and community populations In: DAVIDSON JRT, FOA EB (eds.): Posttraumatic Stress Disorder. DSM-IV and Beyond. American Psychiatric Press Inc. Washington DC, London, England 1993. pp.113-143.

42. KOSTEN TR, FRANK JB, DAN E, MCDOUGLE CJ, GILLER JR: Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder using phenelzine or imipramine. J.Nerv.Ment.Dis. 1991: 179:6:366-370.

43. KRASNYANSKII AN, MOROZOV PV: PTSD in Afghanistan veterans. Ruski Meditsinkii Zhurnal, 1995:1(1): 32 (Oroszul)

44. KULKA RA et al.: Trauma and the Vietnam War Generation. Brunner/Mazel, New York, N.Y. 1990.

45. LEDOUX JE, ROMANSKI LM, XAGORARIS AE: Indelibility of subcortical emotional memoires. Journal of Cognitive Neuroscience 1980: 1:238-243.

46. LIPPER S, DAVIDSON JRT, GRADY TA: Preliminary study of carbamazepine in posttraumatic stress disorder. Psychosomatics, 1986, 27:849-854.

47. MALIK ML, CONNOR KM, SUTHERLAND SM, SMITH RD, DAVIDSON RM, DAVIDSON JRT: Quality of life and posttraumatic stress disorder: A pilot study assessing changes in SF-36 scores before and after treatment in a placebo controlled trial of fluoxetine. J Traum Stress 1999:12:2: 387-393.

48. MARSHALL RD et al: An open trial of paroxetine in patients with noncombat-related, chronic posttraumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol 1998:1810-18.

49. MCFARLANE AC: The etiology of post traumatic morbidity: predisposing, precipitating and perpetuating factors. Br J Psychiatry 1989:154:221-228.

50. MGHIR R, et al.: Depression and posttraumatic stress disorder among a community sample of adolescent and young Afghan refugees. J.Nerv.Ment.Dis. 1995:183(1):24-30

51. MURRAY CJ AND LOPEZ AD: The Global Burden of Disease. Vol.1.WHO, Geneva, 1996.

52. NAGY L, MORGAN CA, SOUTHWICK SM, CHARNEY DS: Open prospective trial of fluoxetine for post-traumatic stress disorder. J Clin Psychopharm 1993:13:107-113.

53. NEAL LA, SHAPLAND W, FOX C: An open trial of moclobemide in the treatment of post-traumatic stress disorder. Int Clin Psychopharm. 1997:12(4):231-237.

54. NOVIKOV VS: The psychophysiological support of the combat activities of serviceman. Voenno-Meditsinkii Zhurnal, 1996:317(4): 37-40 (orosz nyelven)

55. OPPENHEIM H: Die traumatische Neurosen. August Hirschwald, Berlin, 1892.

56. PITMAN RK, VAN DER KOLK B, ORR SP et al.: Neloxone-reversible analgesic response to combat-related stimuli in post-traumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 1990:47:541-544.

57. REIST C, KAUFMAN CD, HAIER RJ et al.: A controlled trial of desipramine in 18 men with post traumatic stress disorder. Am.J. Psychiatry: 1989:146: 513-516.

58. ROSS RJ, BALL WA, SULLIVAN KA, CAROFF SN: Sleep disturbance as thhe hallmark of post-traumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1989:146:697-707.

59. ROTHBAUM BO, FOA EB: Subtypes of Posttraumatic stress disorder and duration of symptoms. In: DAVIDSON JRT, FOA EB: Posttraumatic stress disorder. DSM-IV and Beyond. American Psychiatric Press, Washington DC, 1996.

60. ROTHBAUM BO, FARFEL GM, SERTRALINE PTSD STUDY GROUP: Two multicenter trials evaluating sertraline and placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder, poster, APA, 1999, Washington D.C.

61. SHALEV AY, PERI T, ORR SP, BONNE O, PITMAN RK: Auditory startle responses in help-seeking trauma survivors. Psychiatry Res 1997:3(69: 1-7.

62. SHALEV AY, SAHAR T, FREEDMAN S, PERI T, GLICK N, BRANDES D, ORR SP, PITMAN RK: A prospective study of heart rate response following trauma and subsequent development of posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychgiatry 1998: 55(6): 553-559.

63. SHESTATZKY M, GREENBERG D, LERER B: A controlled trial of phenelzine in post traumatic stress disorder. Psychiatry Res. 1988: 24: 149-155.

64. VAN DER KOLK B: The drug treatment of post-traumatic stress disorder. J Affect Dis. 1987:13:203-213.

65. VAN DER KOLK, B, DREYFUSS D, MICHALES M., SHERA D et al.: Fluoxetine in posttraumatic stress disorder. J.Clin. Psychiatry: 1994: 55:517-522.

66. WEATHERS FW, BLAKE DD, KRINSLEY KE: The clinician-administered PTSD scale: reliability and construct validity. Presented at the 26th Annual Convention of the AABT. November 19-22. Boston, Marriott.

67. WOLF ME, ALAVI A, MOSNAIM AD: Post traumatic stress disorder in Vietnam veterans clinical and EEG findings: possible role of carbamazepine. Biol Psychiatry 1988:23:642-644.

68. YEHUDA R., SOUTHWICK SM, KRYSTAL JH, et al: Enhanced suppression of cortisol following dexamethasone administration in posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1993: 150:83-86.

1. melléklet. A poszttraumás stressz-betegség (posttraumatic stress disorder, PTSD 309.81) diagnosztikai kritériumai a DSM-IV szerint

A. A személy olyan traumás eseményt élt át, melyben az alábbiak közül mindkettő jelen volt:

(1) A személy átélt, tanúja volt, vagy szembesült olyan eseménnyel vagy eseményekkel, mely halálos kimenetelű volt, vagy fenyegetéssel, súlyos sérüléssel, illetve önmaga vagy mások fizikai integritásának veszélyeztetésével járt.

(2) A személyből kiváltott reakció fokozott félelemmel, eltehetetlenedéssel (helplessness) vagy rémülettel járt.

Megjegyzés: Gyermekeknél ez kifejeződhet dezorganizált vagy agitált viselkedésben.

B. A traumás eseményt folyamatosan újra átéli egy (vagy több) módon az alábbiak közül:

(1) Visszatérő és betolakodó kínzó visszaemlékezések az eseményre, ezen belül képek, gondolatok vagy percepciók.

Megjegyzés: Fiatal gyermekeknél ismétlődő játékok fordulhatnak elő, melyekben a trauma témája vagy aspektusai fejeződnek ki.

(2) Az esemény visszatérő, kínzó álmai.

Megjegyzés: Gyermekeknél rémálmok lehetnek felismerhetőek tartalom nélkül.

(3) Olyan hatás vagy érzés, mintha a traumás esemény visszatérne (így az élmény újraátélése, illúziók, hallucinációk és disszociatív bevillanások abban az esetben is, ha ezek ébredéskor vagy intoxikált állapotban fordulnak elő).

Megjegyzés: Fiatal gyermekeknél trauma-specifikus szerep újrajátszása (reenactment) fordulhat elő.

(4) Fokozott pszichológiai fájdalom belső vagy külső jelek átélésekor, melyek a traumás eseményt szimbolizálják, vagy arra emlékeztetnek.

(5) Fiziológiai válaszkészség belső vagy külső jelek átálésekor, melyek a traumás eseményt szimbolizálják, vagy arra emlékeztetnek.

C. A traumával kapcsolatos ingerek folyamatos elkerülése és az általános válaszkészség megrekedése (numbing) - mely a trauma előtt nem volt jelen - melyeket három (vagy több) jellemez az alábbiak közül:

(1) törekvés a traumával kapcsolatos gondolatok, érzések, beszélgetések elhárítására,

(2) törekvés a traumával kapcsolatos emlékeket felidéző cselekvések, személyek vagy helyek elkerülésére,

(3) a trauma bizonyos fontos szempontjának felidézésére való képtelenség,

(4) jelentősen csökkent érdeklődés vagy részvétel fontos cselekvésekben,

(5) másoktól való elkülönülés, elidegenedés érzése,

(6) az érzelmek beszűkült terjedelme (például szeretetérzésre való képtelenség),

(7) beszűkült jövő érzése (például nem képes karriert, házasságot, gyerekeket vagy normális élettartamot feltételezni).

D. Fokozott izgalom folyamatos tünetei - melyek nem voltak jelen a trauma előtt - és amelyeket két vagy több tünet jelez az alábbiakból:

(1) képtelen pihenni vagy elaludni,

(2) ingerlékenység, dühkitörések,

(3) figyelemzavar,

(4) fokozott éberség,

(5) felfokozott ijedősség (startle response).

E. A zavar időtartama (B, C és D tünetek) meghaladja az egy hónapot.

F. A tünetek klinikailag jelentős szenvedést, illetve a szociális, munkahelyi vagy más fontos területeken jelentős működészavart okoznak.

Megkülönböztetendő:

Akut: a tünetek időtartama kevesebb, mint 3 hónap,

Krónikus: ha a tünetek időtartama több, mint 3 hónap,

Megkülönböztetendő továbbá:

Késleltetett kezdetű: ha a tünetek a stresszort követően legalább 6 hónappal veszik kezdetüket.

Martényi Ferenc
Barichgasse 40-42.
1030 Wien, Austria
e-mail: martenyi-ferenc@lilly.com