Psychiat Hung 2000, 15 (2):335-359

ADDIKTOLÓGIA

Lynn Zimmer, John P. Morgan:

Marijuana Myths, Marijuana Facts. A review of the scientific evidence

(Mítoszok és tények a marihuánáról. A tudományos bizonyítékok áttekintése)

The Lindesmith Center, New York, San Francisco, 1997, 241 oldal,

ISBN 0-9641568-4-9

A könyv születéséről már jóval megjelenése előtt lehetett tudni: több amerikai drogpolitikus hívta fel a figyelmünket arra, hogy Zimmer és Morgan végre "helyére teszi" a marihuána-kérdést. A könyv kézbevételekor és szerkezetének áttekintése után még mindig azt hihettük, hogy higgadtan, okosan érvelő, lexikális tudást magukba szívó gondolkodók írták a könyvet. Az írás szerkezete ugyanis valóban "élesre állítja" a marihuána iránt lelkesedők és a marihuánát ellenzők között évtizedek óta zajló vitát. Az ellenpontozás mítoszok és tények kettősségének bemutatásában nyilvánul meg. Minden mítoszt a tényekkel való szembesítése követ azzal a céllal, hogy eloszlassa a tévhiteket.

Alaposabban megismerkedve a mítoszok és tények dzsungelével, azonnal feltűnik, hogy a szerzők mítoszidéző és tényeket összeállító lendülete kíméletlenül következetes. A mítoszok és a tények is egy-egy szélsőségesen markáns szemléletet demonstrálnak. A mítoszok oldalán vannak a prohibicionisták, akik azt terjesztik, hogy a marihuána kábítószer, fogyasztása veszélyes, ennélfogva tiltani, terjesztőit üldözni kell. A tények oldalán, egyfajta objektivitás (ál)arcában a szerzők a másik oldal álláspontját közvetítik az olvasó felé, mint egyedül üdvözítőt: minden cáfolható, amit a marihuána-ellenzők képviselnek.

Nincs mód végigvenni a könyvben leírt összes mítoszt és cáfolatát. Erre nagyobb áttekintés keretében lehetne vállalkozni, kibővítve a Zimmer és Morgan által feldolgozott, véleményünk szerint, soványka, és meglehetősen átpolitizált irodalmat olyanokkal, amelyek kérdésfelvetése nem népmesei ihletésű, a jó és rossz kategóriáiban fogant. Arra azonban érdemes odafigyelni, hogy objektív mércével mérve a könyv öngól a marihuána-emancipáció történetében. Hiszen őszintén meg kell mondanunk, hogy - függetlenül az általunk sem ismert igazságtól - a "mítoszok" több tudományos argumentumot tartalmaznak, mint a "tények". Ez pedig nem tesz jót a marihuána ügyének.

A marihuána-kérdés tehát korántsem olyan egyszerű, mint ahogy ezt Zimmer és Morgan elképzeli. Mert bár biztosan vannak mítoszok, és ezek a mítoszok megdönthetők a tudományos kutatás tényeivel, a kérdés csak az, ki dönti el, mi mítosz és mi tény. A Recenzens biztosan nem merne erre vállalkozni. Arra viszont igen, hogy felhívja a PH olvasói figyelmét arra, hogy a marihuána-ügy valódi ügy, és ennek jelentős európai fejleményei is vannak. Gondoljunk csak a Német Szövetségi Alkotmánybíróság néhány évvel ezelőtti döntésére, amely lényegében dekriminalizálja a marihuána fogyasztását. Vagy Svájcra, ahol most készítik elő azt a jogi szabályozást, amely szerint a cannabis termelése háztáji körülmények között engedélyezett lesz. A holland liberális felfogást nem kell bemutatnunk a PH olvasóinak. Úgy tűnik, Európa egyes országai egyre erőteljesebb lépést tesznek azért, hogy megkülönböztessék magukat az amerikai "zéró-tolerancia"-elvtől. Az európai drogpolitikai identitás kialakításának szimbóluma - nem kétséges - a marihuána lesz. De a harc még nem dőlt el.

Ennél sokkal fontosabb klinikai tapasztalatainkra hagyatkozni. Még egy évvel ezelőtt "A pszichiátria magyar kézikönyvé"-nek szerkesztői kérését, mely szerint a drogfejezetet bővítsem ki a marihuána-probléma leírásával, azzal próbáltam elhárítani, hogy saját klinikai tapasztalataim szerint egyelőre a marihuána-fogyasztásnak nincs klinikuma, a fogyasztók nem jelennek meg a segítséget kérők között, legföljebb akkor, ha rendőrségi ügyük miatt igazolniuk kell, hogy részt vesznek terápiás programban. Ma már másként látom a kérdést. Az elmúlt évben ugyanis több olyan marihuána-fogyasztóval találkoztam (akár önként keresett meg, akár más probléma miatt jött, vagy szülei erőteljes kérésére jelentkezett), akik nagy dózisú, kényszeres thc-önadagolás miatt fokozott veszélyeztetettségnek voltak kitéve. A náluk észlelt marihuána-részegség sokban hasonlít az alkoholéhoz, beleértve a gépjárművezetéssel összefüggő ártalmak kialakulásának a valószínűségét. Új klinikai problémáról van szó; nem lehet a kérdést lebecsülni, megfelelő módon fel kell készülnünk e pácienscsoport méltó fogadtatására és megsegítésére.

A Mítoszok és tények a marihuánáról című könyv szerzői nagy lehetőséget szalasztottak el, amikor azzal a szándékkal vágtak bele a könyv megírásába, hogy lezárják a marihuána-vitát. A kérdés minden szempontból nyitott. Mi klinikusok azzal járulhatunk hozzá a kérdés tisztázásához, hogy marihuána-fogyasztó eseteink részletes bemutatásával felvillantjuk a segítséget igénylő páciensek "mítoszoktól" és "tényektől" független valódi arcát.

Gerevich József

Nicholas Seivewright:

Community Treatment of Drug Misuse. More than Methadone

(A rendellenes droghasználat közösségi kezelése a metadonon túl)

Cambridge University Press, Cambridge, 2000, 250 oldal,

ISBN 0521665620

Alan Leshner, az Amerikai Nemzeti Drogabúzus Intézet igazgatójának a magyar JAMA idei februári számában A drogaddikció és kezelésének tudományos megközelítése címmel megjelent írásában annak a véleményének ad hangot, hogy a metadon minden nagyon szigorú módszertannal végzett vizsgálatban nagyon hatékonyan csökkenti az intravénás droghasználatot és az AIDS-fertőzés valószínűségét. Hozzáteszi azt is, hogy nem pusztán a heroin helyettesítéséről van szó. Ahelyett, hogy a fogyasztó szétesését okozná, mint azt a heroin teszi, a metadon stabilizálja a beteget és segíti a visszatérését a produktív tevékenységhez (JAMA-HU 2,2, 2000, 141-144. oldal). Érdemes ezt a konzekvens megállapítást összevetni Meyer professzoréval, aki lojális amerikaiként, a több éve zajlott magyar- amerikai pszichiáter találkozón még ennél is határozottabban kiállt a metadonprogram mellett, és értetlenségének adott hangot, hogy Magyarországon még nem vezették be ezt a csodálatos kúrát.

Az amerikai szakembereknek ezzel a feltétel nélküli metadon-apoteózisával szemben Európában nincs metadonkultusz. Egy napjainkban megjelent brit könyv is alátámasztja ezt. (A könyvre egyébként a Lancetben már megjelent recenziója kapcsán figyeltünk fel. - The Lancet 355, 2000, február 12, 585. oldal). Seivewright nem ellensége a metadonnak, ugyanakkor egyértelműen kiáll amellett, hogy az addikció gyógyítása ma már komplex megközelítést igényel és ebben a metadonnak is megvan a helye. Mégsem indokolt dominanciája az opiát-függőségek kezelésében. A detoxikációban például a hazánkban is jól ismert lofexidin primátusát hangsúlyozza. Ez a clonidinhez hasonló szer hasznosabban szünteti meg a méregtelenítés során jelentkező elvonási tüneteket, mint a metadon, sőt az ezt követő átmeneti naltrexonkezelés a legtöbb esetben biztosabb addikciótól való megszabadulást igér, mint a sokszor fölöslegesen és sokáig adott metadonkezelés.

A szerző második érve a metadon trónfosztásában az, hogy a stimulánsok kezelését a ma használatos addiktív terápiákban világszerte, de különösen Nagy-Britanniában elhanyagolják. Az angol addiktológiai szolgáltatások nagy része opiátfüggőkre szakosodott (véleményünk szerint ez a tendencia Magyarországon is). A stimulánsok használóit egyébként is igen nehéz kezelésbe vonni. Ha jelentkeznek, benn tartani is nehéz a kezelési programban őket. Többen dexamfetamint javasolnak - a metadonkezelés mintájára - a stimuláns-fogyasztók kezelésére, mint ártalomcsökkentő módszert, de ennek hatékonyságát sokan vitatják. Mindmáig megoldatlan kérdés ez, és amíg a metadonkezelés dominál az addikciók kezelésében, a helyzet nem változik.

Ôszinte könyv, ezt Lancet-béli méltatója, Wayne Hall, is kiemelte. őszinte önvizsgálatot sürget, szembenézést jelenkori addiktológiai gyakorlatunkkal. A gyógyszeres kezeléssel szemben a pszichoszociális kezelési módok jelentőségét hangsúlyozza, és ezzel nem feltétlenül népszerű a gyógyszergyárak személyzete számára.

Hazánk metadonproblémája közismert. A metadonkezelés gyakorlatának fogyatékosságai majdhogynem kompromittálták a kezelést még akkor, amikor feltételeinek legitimációjára sem került sor. Hiába van évek óta érvényes metadonkezelési protokoll (a Pszichiátriai Szakmai Kollégium jóvoltából), máig nem került sor a Depridol indikációs spektrumának kibővítésére. Addig pedig marad a dilettantizmus, illetve a rendőrségi botrányok sorozata. De talán közben annyira túlhaladottá válik ez a kezelési mód, hogy már nem is lesz érdemes honosítani.

Pallaghy Sándor

Stephanie Brown, Virginia Lewis:

The alcoholic family in recovery. A developmental model

(Az alkoholista család gyógyulásának fejlődéstani modellje)

The Guilford Press, New York - London, 1999, 318 oldal,

ISBN 1-57230-402-2

Már maga a cím is paradigmatikus jelentőségű. Nem: "az alkoholista és családja" vagy: "az alkoholista családja", hanem: "az alkoholista család". A szerzők mindjárt az elején rámutatnak a sok-sok ellentmondásra, amelyeket az alkoholizmussal összefüggő fogalmak definíciójának áttekintése során lelünk. Vegyük mindjárt a kulcsfogalmat, az alkoholizmust. A szerzők szerint az alkoholizmus fizikai, pszichológiai, szociális, emocionális és spirituális betegség, amelyet folyamatos vagy periodikus kontrollvesztés jellemez, s amelyre még az is jellemző, hogy az adverz következmények ellenére fennmarad és eltorzítja a gondolkodást, különös tekintettel a hárításra. S bár Jellinek, Marlatt, Pendery és mások arról vitatkoznak, betegség-e az alkoholizmus, sokan nem is használják ezt a kifejezést. Viszont kevés vita van abban a tekintetben, hogy kontrollvesztés van-e van nincs a kórképben. Ez mintegy a sine qua non-ja a problémának. Néhány kurrens szinonima: problémaivás, szerabúzus, addikció. Utóbbi két kifejezés kitágítja a problémát és más kémiai szereket is bevon a fogalom definíciójába.

A szerzők legfőbb előfeltevései és paradoxonjai a problémával kapcsolatban a következők:

1. Az absztinencia nem azonos a gyógyulással.

2. A gyógyulás (recovery) fejlődési folyamat, nem egyszerű esemény vagy előírt végkimenetel.

3. A gyógyulás interakció, interaktív folyamat abban az értelemben, hogy nincs előre meghatározott vége, célja, amelyet el kell érni.

4. Ez az interakció krónikus feszültséget hív elő a családban, feszültséget az egyénekre irányuló fókusz és a családra, mint egészre irányuló fókusz között.

5. Az AA, az Al-Anon és más 12 lépésen alapuló programok a segítség értékes forrásai azoknak az embereknek a számára, akiknek szembe kell nézniük addikciójukkal.

6. A terapeuták szintén értékes forrásai az addiktív páciensek megsegítésének.

7. A gyógyulás modellje transzformációs jellegű. Ez azt jelenti, hogy a páciensnek két eltérő tapasztalattal kell rendelkeznie: annak elfogadásával összefüggő tapasztalatnak, hogy elveszítette kontrollját, illetve arra a tapasztalatra is szüksége van, hogy a családon belül nem talál megfelelő segítséget.

8. Az addikció és gyógyulás fejlődési modellje szerint mind a két jelenséget a kontrollal összefüggő gyökérhiedelmek szervezik. Az ivást a kontrollról kialakított hamis hiedelmek tartják fenn; a gyógyulás a defenzív hiedelmek összeomlásával veszi kezdetét. A romokon új, a kontrollálatlan ivást kizáró hiedelemrendszer épül fel.

9. A gyógyuláshoz idő kell. Sok idő.

Az eddigiekből is világosan látható, hogy a szerzők szemléletében a Névtelen Alkoholisták 12 lépésén alapuló modell és a tanulási modell kognitív változata egyfajta egészséges kombinációban jelenik meg. A család gyógyulásának négy fejlődési fázisát azonosítják: ivás, átmenet, korai gyógyulás, előrehaladott gyógyulás.

A családok megközelítésében - mintegy ötven családdal való terápiás munka tapasztalataiból állították össze a könyvet - első és legfontosabb feladatnak a családi interjúk készítését tartják. Alapvetőek a megbízható, hiteles információk a családokról. Minden család külön mikrokozmosz, amelynek alkoholizmusán nem lehet sémák alapján segíteni. A családcentrikus megközelítés Brown és Lewis szemléletében nem jelenti azt, hogy adott esetben ne külön-külön, egyénenként foglalkozzanak a család egyes tagjaival. De akkor sem veszíthetik szem elől a család egészét. A két tapasztalt családterapeuta alkohológiai irányelvei hazánkban is megszívlelendők.

Csorba József

BIOLÓGIA

Daniel C. Dennett:

Darwin veszélyes ideája (Darwin's dangerous idea)

Typotex Kiadó, Budapest, 1998, 607 oldal,

ISBN 963 9132 15 2

"Vajon mennyi idő alatt komponálta meg Johann Sebastian Bach a Máté Passiót?" - teszi fel a kérdést a kiváló biológus, Daniel C. Dennett, legújabb, már magyar nyelven is olvasható könyvében. Negyvenkét év tapasztalata állt a háta mögött, amikor az első változatot meghallotta és több mint fél évszázad, amikor a végső változatot befejezte. Mennyi idő alatt alakult ki a kereszténység, ami nélkül a Máté Passió érthetetlen lenne Bach és bárki más számára? Mintegy két évezred alatt. A kereszténységet meghatározó szociokulturális közeg százezer és három millió év közötti idő alatt fejlődött ki. És mennyi idő kellett a homo sapiens megteremtéséhez? Három-négy milliárd év. Nagyjából annyi, amennyi a százszorszép, a kígyónyakú madár, a kékbálna és a foltosbagoly kialakulásához kellett.

Darwin veszélyes gondolata az volt, hogy világunknak ezek a csodálatos teremtményei, a művészet, a tudomány és a biológia legnemesebb alkotásai egyetlen fa, az életfa gyümölcseiként léteznek. Az őket létrehozó folyamatok alapjában véve ugyanazok. Dennett szerint az anyatermészet zsenialitását mikro-zsenik számos cselekedetére lehet szétbontani. Bachnál maradva: Bach agya a zene komponálására kiválóan tervezett heurisztikus program, és e tervezet érdemét meg kell osztanunk másokkal. Szerencsés volt génjeit illetően, hiszen kiváló zenészcsaládból származott. Szerencséje volt abban is, hogy olyan kulturális miliőben nőtt fel, mely agyát kora fennálló zenei mémjével töltötte fel. Életének számos más pillanatában is szerencséje volt ahhoz, hogy a véletlen egybeesések előnyeit élvezze. Bach-hoz hasonlóan az életfa maradékának megteremtése a hatalmas mennyiségű lehetőségek csak elenyésző alkészletének feltárásában különbözik az írógépnél ülő majmoktól.

Mi ér többet - teszi fel Dennett a kérdést - a Mona Lisa, vagy egy emberi élet? Megéri-e a pöttyös bagoly kipusztulásának a megakadályozása az ember cselekvésének korlátozása árán? Melyik pillanatban kezdődik vagy végződik az emberi élet? A darwini szemlélet szerint a határvonalak egyáltalán nem élesek. Erkölcsi szempontból fontos a számunkra, hogy meghúzzuk ezeket a határvonalakat, de azért tudnunk kell arról, hogy önkényesek vagyunk. A walesi nyelvet mesterséges eszközökkel tartják életben, éppúgy, mint a kondorkeselyűket. Nem tudjuk megőrizni annak a kultúrának az összes vonását, amelyekben azok virágoztak. Gonoszokkal teli elnyomó politikai és társadalmi rendszerek kellettek ahhoz, hogy létrejöjjön az a gazdag táptalaj, melyben a művészet legnagyobb munkáinak a zöme kibontakozhatott: rabszolgaság és despotizmus. És rengeteg tudatlanság. A tudatlanság számos kiváló dolog szükséges feltétele.

Dennett szerint Darwin veszélyes ideája segít olyan körülményeket teremteni a memoszférában, amely hosszú távon azzal fenyeget, hogy éppoly mérgező lesz e mémek számára, mint ahogy a civilizáció általában mérgező a nagytestű emlősökre nézve. Meg kell mentenünk az elefántokat, de nem minden áron. Például ne úgy, hogy az afrikai embereket arra kényszerítsük, hogy tizenkilencedik századot éljenek. A nagy vadrezervátumok létrehozása gyakran emberi populációk elmozdításával - és végső elpusztításával - jár együtt.

Dennett szerint létezik a világ folklorjában számos álruhát öltött mém, amely arról szól, hogy eleinte ellenségnek vélik a rettenetes külsejű barátot. E történet egyik legismertebb változata a Szépség és a Szörnyeteg. Ellenpéldája a báránybőrbe bújt farkas története. Darwint továbbgondolva Dennett arra a következtetésre jut, hogy a Szörnyeteg valójában a Szépség barátja és saját jogán gyönyörű. Mindezek a gondolatok jól illusztrálják a Darwin veszélyes ideája című könyv stílusát és mondandóját. A szerző néhol túllép a szakbiológiai megfontolásokon és a darwini elméletet egyetemessé teszi, egyfajta filozófiává avatja. Az olvasó nem feltétlenül követi a szerzőt ezeken a magaslatokon, de a biológia síkján maradva is bőven kínálkozik elgondolkodni és következtetni való.

Pallaghy Sándor

ETIKA

Erich Fromm:

Az Önmagáért való Ember. Az etika pszichológiai alapjainak vizsgálata

(Man for Himself. An Inquiry into the Psychology of Ethics)

Napvilág Kiadó, Budapest, 1998, 215 oldal,

ISBN 963908218-X

Erich Frommot méltán világhírűvé első műve tette, a "Menekülés a szabadság elől". Ahogy az ezt követő könyvben, az Önmagáért való ember címűben fogalmaz, "előző könyvemben a modern ember önmaga és a szabadság elől való menekülését elemeztem, ebben a könyvemben pedig az etika problémáit taglalom, a normákat és azokat az értékeket, amelyek az embert saját énje megvalósításában és lehetőségeinek kibontakoztatásában segítik." Persze jóval többről van szó itt is, mint minden Fromm-könyvben. Mert természetesen nemcsak egyszerűen etikai kérdésekről szól a könyv, hanem az etika személyiségbe ágyazottságának freudi elméletét fejleszti tovább, s közben könnyedén felvázolja az általa később részleteiben is kidolgozott humanista pszichológia alapjait.

Fromm szerint a humanista etika alapja az emberi természet ismerete. Úgy véli, a pszichoanalízis egyik történelmi küldetése az volt, hogy megválaszolja azt a kérdést, miképpen éljünk és mit kellene tennünk. A pszichoanalízis azonban mindmáig (1947!) adós maradt a válasszal. Nagy leleplezésekbe fogott annak bizonyítására, hogy az értékítéletek és etikai normák irracionális - gyakorta tudattalan - vágyak és szorongások racionalizált megnyilvánulásai, és éppen ezért nem tekinthetők objektív értelemben érvényesnek. Fromm úgy gondolja, hogy ennek a leleplezésnek történelmi funkciója volt, viszont képtelen volt túllépni a puszta bírálaton. Fromm szerint ismereteink az emberi természetről nem etikai relativizmushoz vezetnek, hanem ellenkezőleg, ahhoz a meggyőződéshez, hogy az erkölcsös életvezetés normáinak forrásai magában az emberben lelhetők fel. Az etikai normák pedig az ember veleszületett tulajdonságaira épülnek és megsértésük értelmi és érzelmi széteséshez vezet. Az erény az eredendő, ez adja az érett és integrált személyiség, a produktív személyiség karakterstruktúráját, és a vétek végső soron a saját Én-nel szembeni közömbösség, én-, vagyis öncsonkítás. A humanista etika legmagasabb értéke nem az önfeladás és az önzés, hanem az önszeretet, nem az individuális Én tagadása, hanem a valódi emberi Én igenlése. Ha az ember képes bízni az értékekben, akkor ismernie kell önmagát, ehhez pedig ismernie kell természetének képességét a jóra és az alkotásra.

Könyvében Fromm bevezeti az alkotó cselekvés fogalmát. Goethéhez és Ibsenhez fordul segítségért e fogalom megértése, megértetése érdekében. Goethe a Faustban kifejti, hogy sem a tudomány, sem a szépség nem képes válaszolni az élet értelmét firtató fausti kérdésre. Az egyetlen választ a jót megtestesítő alkotó cselekvés készsége jelenti Goethe (és Faust) számára: "Belül paradicsomi táj virul / künn peremig csaphat az ár vadul / betörni készen rontsa bár a töltést / közös igyekvés tömi be a rést / Igen! e nagy célért élek-halok csak/ s elmém e végső bölcsességre jut / szabadság, élet nem jár csak azoknak / kiknek naponta kell kivívniuk".

Ibsen Peer Gyntje már kritikusan elemzi a modern embert és annak nem-produktív létét. A drámához Fromm "A saját énjét kereső modern ember" alcímet adná. Peer úgy gondolja, hogy saját énjének javát szolgálja, ha a pénz és a siker keresésére indul. A "zárkózz magadba" alapelve szerint él és nem a frommi értelemben vett "légy hű önmagadhoz" emberi alapelvet követi. Peer élete végén kénytelen megállapítani, hogy szüntelen keresése és önzése megakadályozta abban, hogy önmaga legyen. Eljut tehát oda, ahonnan Fromm indítja gondolatmenetét.

A humanista lelkiismeret Fromm szerint nem a tekintély belsővé vált hangja, amelynek minden áron tetszeni akarunk és félünk haragjától, hanem az ember saját hangja, amely mindenkiben ott van, és nem függ semmiféle külső büntetéstől vagy jutalmazástól. A humanista lelkiismeret össz-személyiségünk válasza saját helyes vagy zavart működésére. Lelkiismeretünk bírálja el, hogy vajon emberi lény gyanánt működünk-e. A lelkiismeret a magunkról való ismeret, ahogy a szó gyökere is mutatja: conscientia = lelki-ismeret. (Milyen pontos a magyar kifejezés!). Még analitikusabban fogalmazva a lelkiismeret saját ösztön-Énünk (Selbst) reakciója saját magunkra. Integritásunk őre. Ha a szeretetet úgy határozzuk meg, mint a szeretett ember lehetőségeinek elfogadását, a róla való gondoskodás és egyszeriségének tiszteletét, akkor jogosan mondjuk a humanista lelkiismeretről, hogy az a magunkról való szerető gondoskodás hangja.

A szerző szembeállítja a humanista lelkiismeretet az autoriter lelkiismerettel. E két lelkiismeret összekuszálódott kölcsönhatására Franz Kafka A per című regénye hősét hozza fel példának. Josef K.-t egy reggel őrizetbe veszik olyan bűncselekmény miatt, amelyről nem tud semmit. A regény során K. megkísérli képviselni ügyét egy titokzatos bíróság előtt, amelynek nem ismeri sem törvényeit, sem eljárását. Végül halálra ítélik és kivégzik. K. bűnösnek érzi magát anélkül, hogy tudná, miért. Lelkiismeretét egyik oldalról a kiszolgáltatottság határozza meg. A másik oldalt egy börtönpap képviseli a regényben. K-t csak az foglalkoztatja, vajon haragszik-e rá a pap. A pap így kiált rá: "Hát már a lábad elé sem látsz?" Majd így zárja beszélgetésüket: "Miért is akarnék tőled valamit? A bíróság semmit sem akar tőled. Befogad, ha jössz, és elbocsát, ha távozol." Ez a mondat jelenti Fromm szerint a humanista etika lényegét. Nincs az az ember fölött álló hatalom, amely számára erkölcsi követelményeket állítana fel. Az ember maga felelős önmaga előtt. Csak akkor képes visszatalálni önmagához, ha megérti lelkiismeretének a hangját. Ha nem, törvényszerűen elpusztul.

Dosztojevszkij mondta, ha Isten halott, akkor mindent szabad. A legtöbb ember így gondolkodik, és ezért hisznek abban, hogy az erkölcsi rend megőrzése érdekében Istennek és az egyház(ak)nak fenn kell maradnia. A humanista etika ezzel ellentétes álláspontot képvisel. A produktív létet élő ember tudja, mi az, amit tennie szabad. A második világháború után közvetlenül, amikor még semmi ok nem volt a bizakodásra, Fromm mégis azt vallja, hogy büszkék és bizakodóak lehetünk. A döntés a mi kezünkben van.

Csorba József

ÉTKEZÉSI ZAVAROK

Túry Ferenc, Szabó Pál

A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa

Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000, 393 oldal,

ISBN 963 242 356 9

Egyes szerkesztők arra szokták inteni a recenziók készítőit, hogy a bemutatandó könyvet vagy tanulmányt nem kell "az egekig dícsérni". Jelen sorok írójának nincs is ilyen szándéka: egyrészt igen fejlett a kritikai érzéke, másrészt a szerzőpáros egyik tagjához sem fűzik semmiféle szubjektív elkötelezettség (pl. barátság, rokonság stb.) szálai, csupán a kongresszusok, szimpóziumok, továbbképzések világából ismerős, rangidős kollégáknak kijáró tisztelet. Hogy közös munkájukat egyértelműen megdícsérjük és következetesen hangsúlyozzuk erényeit, annak oka nem más, mint a magyar pszichiátriai szakirodalomban hiánypótló könyvük alapmű-értéke, hiszen művük a táplálkozási zavarok kutatásával és kezelésével eltöltött évtizedes munka eredményeinek legmagasabb szintű összefoglalása.

A táplálkozási magatartás zavarainak tömör, világos, ugyanakkor színes és olvasmányos (magunk három ülésben, néhány óra alatt, könnyedén tanulmányoztuk át) szakkönyv formájában való közreadása sokrétű igényt elégít ki. A pszichiáter szakorvosok korunk legmagasabb szintű, többszörösen ellenőrzött tudományos adatainak rendszeres bemutatásán keresztül kapnak átfogó képet az egyre gyakoribbá váló és mind szélesebb körben terjedő táplálkozási zavarokról, melyek kezelése kitartó munkát és magas kompetenciaszintet követel valamennyiüktől, speciális szakmai kihívást jelentve.

A szakorvosképzés értékes eszközt nyert a könyv által, mert a benne foglalt ismeretek didaktikus rendszerezése és kevéssé redundáns stílusú feldolgozása (azaz: célratörő fogalmazás, pontos mondatszerkesztés, ballaszt-információk kizárása) rendkívül mértékben megkönnyíti a rezidensek e témából való felkészülését.

A művelt nagyközönségnek valamilyen okból e probléma iránt érdeklődő vagy a táplálkozási zavarok által érintett tagjai is számukra érthető módon kaphatnak igényeiknek megfelelő, világos tájékoztatást.

A kis alakú, egyszerűségében is tetszetős kiállítású könyv jól forgatható, betűtípusa kellemes, tagoltsága folytán jól áttekinthető. A szerzők alapvető érdemei mellett nem felejthetjük el a Medicina Könyvkiadó Rt. stábjának, valamint a "Pszichiátria az ezredfordulón" sorozatszerkesztőinek (Füredi János professzor és Németh Attila főorvos) e publikációs sikerhez való hozzájárulását sem. A kötetet lektoráló konzultáns professzor, dr. Moussong-Kovács Erzsébet személye pedig szintén garanciája a kiemelkedő szakmai minőségnek (amihez ő a nevét adta, az egyikünknek sem okozott soha csalódást).

A táplálkozási magatartás legmarkánsabb zavarait: a klasszikus elmekórtani entitásokként ismert anorexia és bulimia nervosát taglaló első magyar szakkönyv kilenc fejezetből áll, amelyek előtt rövid Bevezető viseli az 1-es számot, a végén pedig 11-es és 12-es számmal jelölve áll a Függelék és az Irodalomjegyzék. A második szerző, Szabó Pál mennyiségileg kevesebb anyagot jegyez (ő a szerzője "a testkép és zavara" címet viselő 4. fejezetnek, az evészavarok testi tüneteit klinikai szakáganként bemutató résznek - 7.4.1.-13. -, valamint a táplálékfelvétel szabályozása biológiai tényezőit - 8.2.1-9 - és az evészavarok depresszióelméletét - 8.5.1-7. - tárgyaló alfejezeteknek), de az egész mű stílusbeli egyenletessége és szemléletbeni egységessége valószínűsíti azt, hogy Túry Ferenc és Szabó Pál közös munkája a könyv létrehozásában egymást kiegészítő és inspiráló módon érvényesült.

A több száz szerzőt és művet felsorakoztató, 48 oldalt kitöltő Irodalomjegyzék világosan utal arra, hogy a szerzők az exhausztív szakirodalom-tanulmányozás és -feldolgozás módszerét alkalmazták, a modernség szempontjait mindvégig szem előtt tartva. A bibliográfiai hivatkozások abszolút többsége az 1980-as és 90-es évekből való, s a szakterület egy-egy hírneves kutatójának, elismert személyiségének (pl. A.E. Andersen, P.J.V. Beaumont, A.H. Crisp, C.G. Fairburn, W.H. Kaye, H.G. Pope, W. Vandereycken stb.) több, a témába vágó publikációja is felsorolásra, esetleg idézésre és/vagy kommentálásra kerül. Nem hiányzik ugyanakkor a klasszikus magyar alapkönyv: Moravcsik E.E. 1897-ben megjelent "Gyakorlati elmekórtan"-ának, vagy a genovai Morselli E. 1886-os ("Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia") megemlítése sem. Szabó Pál főszerkesztőként 11, Túry Ferenc pedig 34 saját publikációra (melyek közül többet is közösen írtak) hivatkozik. Külön kiemelendő a táplálkozászavarokkal foglalkozó hazai munkák gondos felleltározása és alapul vétele, noha ezek a cikkek nagy időbeli szórással és nem is mindig a pszichiátriai szakirodalom kiadványaiban láttak napvilágot.

A rövid "Bevezetés"-ben szerzőink ezt írják: "A témakör annyira szerteágazóvá vált, hogy nem törekedhetünk még csak az áttekintés megközelítő teljességére sem." Ezen őszinte beismerő mondatot mintegy "kétségbe vonva", hangsúlyozva, hogy szerintünk az alkotóknak sikerült, igen derekas munkát végezve, csaknem teljes áttekintést adniuk az evészavarokról, megpróbálunk fejezetenkénti "ízelítőt adni" a könyv tartalmából. Ugyanakkor minden olvasónknak őszintén ajánljuk, hogy mielőbb "sajátélmény-szinten" győződjön meg a szóbanforgó könyv erényeiről és hasznosságáról.

"Az evészavarok története" című 2. fejezet külön-külön tárgyalja az anorexia és a bulimia fogalmának kialakulását, a jelenség történelmi vonatkozásait és időbeli átalakulásait. A vallásos magyarázatokból táplálkozó éhező szentek neveit és főbb ismérveit felsorolva rámutat az érem másik oldalára is: "A koplalás: megszállottság és boszorkányság (2.1.2.), az éhezőművészek látványossággá lényegítik át a koplalást, később pedig teret hódítanak az "Orvosi magyarázatok: a lefogyás medikalizációja" (2.1.4.).

A 3. fejezet igen fontos nozológiai alapvetés, mely "Az evészavarspektrum: diagnoztikai kritériumok és kontinuum hipotézis" címet viseli. Riasztó lehet az idegen szavakat nem kedvelőknek, ha a "Statikus kontinuum" (3.2.1.), "Dinamikus kontinuum" (3.2.2.), "Súlyosság szerinti kontinuum" (3.2.2.) alcímeket olvassák. De miután ezen részeket áttanulmányozták, nyilvánvalóvá válik számukra, hogy szerzőink tárgyukat a legmodernebb pszichiátriai betegségértelmezés: a spektrumszemlélet jegyében posztulálják és építik fel, ugyanazon kontinuum végpontjaiként értelmezve az anorexiát és a bulimiát, számos súlyossági fokozatot és interferenciát megengedve a hosszanti tengelyen.

"A testkép és zavara" című 4. fejezet meghatározza és körüljárja a testkép és testvázlat fogalmát, bemutatja ezek vizsgálatának módszereit és szerepüket az evészavarokban. Igen érdekes a kulturális hatásokat, kultúrák közötti különbségeket a testkép vetületében bemutató alfejezet, valamint a tömegkommunikáció és a testkép kapcsolatának szentelt oldalak.

Az 5. fejezet különösen értékes a klinikai gyakorlat szempontjából: "Az evészavarok értékelésében alkalmazott legfontosabb tesztek" kilenc teszt leírását tartalmazza, melyek mindegyikét megtaláljuk a "Függelék"-ben bemutatva, a pontozóskálákkal és az értékelés módjával együtt. Így a könyv sok más egyéb haszna mellett arra is alkalmas, hogy minden pszichiáter összeállítsa belőle az evészavarok tesztpszichológiai kimutatására használatos saját tesztbattériáját.

"Az evészavarok epidemiológiai adatai" című 6. fejezet az anorexia és a bulimia incidencia- és prevalenciavizsgálatain keresztül meggyőzően bizonyítja, hogy egyáltalán nem ritka elmeegészségügyi problémával állunk szemben, melynek gyakorisága a szkizofréniájéhoz hasonló nagyságrendű vagy éppen azt meghaladó is lehet. A "Transzkulturális vizsgálatok" (6.6.) és a "Hazai epidemiológiai adatok" (6.7.) tovább árnyalják az evészavarok előfordulásáról kialakított képünket.

A könyv három legfontosabb fejezetének (7. "Az evészavarok tünettana", 8. "Az evészavarok etiopatogenézise", 9. "Az evészavarok terápiája") tartalmi vonatkozásaira terjedelmi okokból még "távirati stílusban" sem térhetünk ki. Meg kell említenünk a kórtani modellek bemutatásának rendkívül magas tudományos színvonalát mind biológiai, mind szociálpszichiátriai szempontból. (8.2.2. "A hypothalamicus központok szerepe". 8.2.3. "A stabilizációs pont (set point) hipotézis". 8.2.4. "Glükosztatikus szabályozás". 8.2.5. "Liposztatikus szabályozás. A leptin." 8.2.7. "Neurotranszmitterek". 8.2.8. "Neuropeptidek". 8.2.9. "Genetikai tényezők". 8.3.3. "Családdinamikai modell". 8.4. "Szociokulturális tényezők". 8.4.2. "Az evészavar mint társadalmi metafora". 8.4.3. "Az evészavarok feminista elképzelései".)

Az evészavarok kezelésének bemutatása szintén nagyon jól érthető és logikusan követhető, a gyógyszeres kezelések felsorolása mellett legalább annyira fontosnak véli a pszichoterápiás módszerek széles skálájának ismertetését és bevetését.

A 10. fejezet "Az evészavarok prognózisa és prevenciója", mely mindössze néhány oldalon a legkorrektebb képet igyekszik nyújtani arról, mire számíthatunk a táplálkozászavaroktól sújtott betegeink kezelésében és mit tehetünk a megelőzés érdekében. A számadatokkal megerősített kórjóslat nem túlzóan optimista és nem patetikus, hanem a könyv és rajta keresztül szerzőik szellemiségéhez méltóan objektív és mértéktartó. Azt a gondolatot közvetíti olvasói felé, hogy a pszichiátria gyakorlása felnőtt, felelősen gondolkodó embereknek való, nagyszerű feladat, olyanoknak, akik tudják, hogy vannak igen súlyos betegségek, melyek kezelése sok munkát, figyelmet és odaadást követel, s ezt sok esetben, de nem mindig koronázza siker. Ám minden esetben be kell vetnünk tudásunk legjavát, mert sohasem tudhatjuk, épp melyik erőfeszítésünk vezet teljes gyógyuláshoz, de ha ez nem is sikerül, a szenvedések enyhítése is nemes hivatásunk és elégtételünk lehet.

Kerekes Medárd Ferenc

HOMOSZEXUALITÁS

Vernon A. Rosalio (ed):

Science and homosexualities (Tudomány és homoszexualitás-változatok)

Routledge, New York, London, 1997, 308 oldal,

ISBN 0-415-91502-3

Különös könyv jelent meg néhány éve a Routledge Kiadónál. A szerkesztő, Rosario, láthatóan és kimondatlanul a Karl Popper-i kételkedésre építette a könyv koncepcióját. Jó témát talált ehhez a koncepcióhoz. Hiszen van-e még a homoszexualitáson kívül olyan fogalom, amelynek meghatározásaiban, értelmezéseiben jobban kételkedhetnénk, mint éppen a homoszexualitáséban. Hiszen az évszázadok előítéleteinek, vagy ahogy Rosario fogalmaz, homoszexualitás-változatainak labirintusában szinte mindent és mindennek az ellenkezőjét mondták már erről a sajátosan emberi jelenségről. Különösen a bűnözéssel való összefonódása mutatja pregnánsan a kérdés előítéletességét. Rosario binarizmusnak hívja azokat az ellentétpárokat, amelyek - egymással szembeállítva, és történeti kronológiai sorrendbe rakva - hűen türközik a fogalom (és a jelenséget vizsgáló tudomány) fejlődésének sajátos állomásait.

A könyv döbbenetes dokumentuma a tudományos és pszeudotudományos homoszexualitás-értelmezések széles tárházának. A szerzők (maga Rosario is) történészek, biológusok, matematikusok és pszichiáterek. De a történetiségen van a hangsúly, a fogalmi relativizmuson, a paradigma-változások történelmi gyökerein.

A szerzők szerint a homoszexualitás tudományos megközelítésének volt egy sajátos "aranykora", a századelő, egészen a második világháborúig. Ekkor azt lehetett hinni, hogy a jelenség elfogulatlan kutatása, és a kutatás nyomán felszínre kerülő információk, ismeretek fényében feloldódnak a fent említett binarizmusok. Freud, Krafft-Ebing, Ellis, Hirschfeld és mások kutatásai nagy lendületet adtak a homoszexualitással való emberi, társadalmi, de legfőképpen intellektuális szembenézésnek, "paradigma-hegyek" épültek, miközben a homoszexualitás a dán modell alapján leválasztódott a kriminalitásról. (Ennyiben párhuzamok fedezhetők fel a kábítószerprobléma és a homoszexualitás fogalomfejlődése között is, csak fordított előjellel: míg a kábítószeresek a fejlődés során lettek bűnözők, a homoszexuálisok - jogi intervenció következtében - elveszítették bűnözéssel való összefonódásukat). Aztán mégis nagy megtorpanás következett. A várva várt integráció elmaradt, a "homoszexológiát" újabb binarizmusok szabdalják keresztül.

A jelen a gének mítoszán emelkedik. A genetikai felfedezések tudományos megalapozottságára a kötet egyik szerzője, Richard Pillard világít rá, aki egyike a homoszexualitást meghatározó gének felfedezőinek. Jellemző a könyvre, Rosario szerkesztői munkájára, hogy e fejezetet Garland E. Allen írása követi a genetikai determinizmus-paradigma társadalmi és politikai meghatározottságáról. Pont, ellenpont, tézis, antitézis. Szintézis, integráció nélkül. Ennek ellenére nem hangolja le az olvasót a Rosario által szerkesztett könyv, sőt inkább fellelkesíti. Arra tanít, hogy egy fogalom kidolgozásának közös munkálkodásában jól megférnek egymás mellett a másként gondolkodók. Itthon inkább valamiféle homogenitásra törekszünk, amikor könyv vagy tematikus folyóiratszám szerkesztésébe fogunk. Lám, lehet ezt másképp is csinálni. Egy titka van, minden szerző a maga műfajában hasonlóan magas színvonalat képvisel.

Kiss Nándor

KULTÚRA

Tóth László (szerk.):

Róheim Géza

Új Mandátum Könyvkiadó, Budapest, 1999, 253 oldal,

ISBN 963-9158-54-2

Róheim Géza személyisége, élete és életműve megtestesíti mindazt, amit mai korunk követelményként állít minden szakember elé. Egyszerre volt pszichológus, etnográfus, földrajztudós, antropológus és pszichoanalitikus. Nem ismerte a diszciplináris határvonalakat. Az emberi viselkedést állította érdeklődése homlokterébe és minden érdekelte, ami az emberi viselkedés befolyásolásában fontos lehet.

De kezdjük a rövid életrajzzal. Róheim nagypolgári zsidó családból származott, 1891-ben született. Már a Fasori Evangélikus Gimnáziumban eltöltött középiskolai évei alatt tagjává választotta a Magyar Néprajzi Társaság. Az érettségit követően földrajzszakon tanult Budapesten, majd Berlinben és Lipcsében jogbölcseletet, filozófiát, pszichológiát, embertant, nyelvészetet, vallástörténetet, etnológiát és összehasonlító néprajzot hallgatott. A tízes években ismerkedett meg Freud munkáival. A "Totem és tabu" életre szólóan megalapozta tudományos szemléletét. 1917-ben A kazár nagyfejedelem és a turulmonda című tanulmányának megírásához már felhasználta pszichoanalitikus ismereteit. 1921-ben Freud-díjat kapott. 1928. végén Maria Bonaparte hercegnő anyagi segítségével kezdte meg terepmunkáit Szomáliában, Ausztráliában, Új-Guineában és az amerikai yuma indiánok között. 1938. őszén elhagyta Magyarországot és Amerikában telepedett le. 1953-ban halt meg.

Teljes életművét lehetetlen felölelni egy recenzió keretei közt. Talán az egyik legmarkánsabb probléma exponálásával szeretném érzékeltetni Róheim jelentőségét a kultúrakutatás terén. Bronislaw Malinowski a Trobriand-szigeteken végzett antropológiai kutatásának eredményei alaposan felkavarták a pszichoanalízis állóvizét. Egy matrilineáris társadalomban végzett megfigyelései Malinowskit arra engedték következtetni, hogy az Ödipusz-komplexus kultúra által meghatározott pszichológiai jelenség, és nem fordítva, ahogy azt Freud és követői hitték. A kiváló tudós szerint a kultúra által megszabott neveltetési szokásokon múlik, kialakul-e az Ödipusz-komplexus. Róheim volt hivatott cáfolni ezt. Személyében tökéletesen alkalmas volt erre, mert nemcsak abban volt képzett, amiben Malinowski is, hanem Ferenczi-tanítvány lévén, a pszichoanalízishez is értett. Végkövetkeztetéseiből idézünk: "Az Ödipusz-komplexus bizonyos társadalmi körülmények közötti hiányára vonatkozó kijelentések a jelek szerint gyakran annak eredményeként fogalmazódnak meg, hogy a megfigyelő túl egyszerűen vagy túl leszűkítően fogja fel a komplexust. Természetesen készek vagyunk feltételezni, hogy a kulturális feltételek eredményezik azt, hogy a konfliktushelyzetben különböző viselkedésmódokkal reagálnak az emberek. Freud filogenetikus magyarázata helyére ontogenetikus tényezők állíthatók. A gyermek - részben kétségkívül örökölt, részben egyéni élményeinek eredményeként létrejött - korai szükségletei és a környezet által ezekre adott reakció alkotja nézetünk szerint az Ödipusz-komplexus intenzitásának és kialakulása mintájának alapját." A kérdésre persze ma sem tudunk végérvényes választ adni.

A Magyar Pantheon sorozat a hazai kultúrtörténet olyan alakjait igyekszik a mai olvasóhoz közel hozni, mint Ferenczi Sándor, Hajnal István, Hauser Arnold, Szekfű Gyula vagy Szondi Lipót. A nevek között sűrűn találunk pszichiátereket és pszichológusokat is, lesz mit bemutatnunk a PH hasábjain. A Tóth László által válogatott és szerkesztett Róheim-kötet nem elsősorban Róheimről készült. Magát Róheimet szólaltatja meg, azután Róheim kortársait (Devereux és Loewenstein), Róheim tanítványait (Székács), illetve kortárs méltatókat (Harmat).

Székács István neve nem ismeretlen a PH olvasója számára, hiszen külön tematikus számot szenteltünk tiszteletére (PH 1997/4). E könyvben Róheim retardáció-elméletével foglalkozó tanulmányával ismerkedhetünk meg. Ebben az emberi agresszió eredetét vizsgálja és analógiát von a primitív emberek kannibalizmusa és a csecsemő kannibalisztikus, orális-agresszív fantáziái között. Mindennek magyarázó interpretációjaként a Róheim által leírt retardációelméletet használja fel. Róheim, mint ismeretes, azt tapasztalta, hogy egy-egy törzs gyermekei, az adott kultúrában honos nevelési szokások következtében a nevelés során azonos, traumaként megélt élményben részesülnek, amelyek a törzs felnőttjeinek a rítusaiban, ceremóniáiban ugyanazoknak a traumáknak az elhárításaiként jelennek meg. Ebből következik, hogy a törzs felnőttjei gyermekkorukban ugyanazokat a traumákat élték át, mint amelyeket gyermekeik nevelése során gyermekeiknek okoznak. Így az egyik generáció átadja gyermekkori traumáját a következő generációnak, és ennélfogva a trauma jellege egy-egy törzsben stabilizálódik. Mivel gyermekeik felnőnek, rítusaik és ceremóniáik, tehát kultúrájuk során gyermekkori traumáik elfojtott emlékeit intézményesen, közösen igyekszenek elhárítani. A gyermekkor időtartamának a meghosszabbodása jellemző az emberre, a gyermekkori traumák ezekben a felnőttkori képződményekben jelennek meg és ezek hálózata a kultúra. "Úgy lettünk felnőttek, hogy sokáig maradtunk gyermekek."

A könyv fontos adalék a kultúra pszichoanalitikus interpretációjához.

Gerevich József

POSZTTRAUMÁS STRESSZ-BETEGSÉG

William Yule (szerk.):

Post-Traumatic Stress Disorders - Concepts and Therapy

(Poszttraumás stressz betegségek - Elmélet és gyakorlat)

John Wiley and Sons Ltd., London, 1999, 326 oldal,

ISBN 0-471-97080-8

A mű a Wiley Könyvkiadó kiváló klinikai pszichológiai sorozatának (Wiley Series in Clinical Psychology) részeként jelent meg az elmúlt évben, ezzel is bővítve a poszttraumás betegségekről szóló irodalmat. Szeretném megragadni a lehetőséget, hogy felhívjam a figyelmet erre a sorozatra, amely a klinikai pszichológia területén az új és időszerű problémák elméleti és terápiás vetületével foglalkozik. A kiadó kötetei szinte mindenütt megtalálhatók angol nyelvterületen a nagy könyvesboltokban, paperback kiadásban. Ízelítőül a legutóbbi témákból: a demencia pszichológiája (Miller és Morris), nevelési stílusok és pszichopatológia (Perris), az alvászavarok pszichológiai kezelése (Espie), klinikai gyermeklélektan, szociális tanulás, fejlődés és viselkedés összefüggései (Herbert), kutatási módszerek a klinikai pszichológiában és a tanácsadásban (Barker és Eliott), újdonságok a szkizofrénia pszichológiai kezelésében (Birchwood és Tarrier).

Az ismertetésre kerülő kötet a poszttraumás betegségekkel foglalkozik; a téma az elmúlt tíz évben a klinikai pszichológiai, pszichiátriai érdeklődés előterébe került, s az utóbbi három-négy évben egymás után jelennek meg az ezzel kapcsolatos közlemények, kutatási beszámolók. A kötet szerkesztője William Yule, a híres londoni Maudsley Klinika és Pszichiátriai Intézet Klinikai Pszichológia Tanszékének professzora. Munkatársaival egy évtized tapasztalatait összegzik a tizenöt fejezetből álló könyvben. A mű a poszttraumás stressz zavar szinte valamennyi vetületét felöleli. Az első részben ismertetik a gyermek-, serdülő-, és felnőttkorban kialakuló poszttraumás stressz betegségeket, a személyiségvonások, az attribúciós stílus, a megküzdési stratégiák valamint az interperszonális kapcsolatok szerepét a zavar kialakulásában. Ezt követi a PTSD pszichobiológiai, valamint kognitív aspektusának és felfogásának leírása. A kötet harmadik része a komplex kezeléssel foglalkozik, amely az alábbi területekre terjed ki: krízisintervenció, gyász feldolgozása, a panaszok csökkentése kognitív viselkedésterápiás intervenciókkal, szemmozgás deszenzitizáló tréning (eye movement desensitisation training), pszichoszociális intervenciók.

Egy traumatikus eseményt követően kialakuló akut stressz reakciók jól ismertek - azonban viszonylag keveset tudunk a hosszútávú, sok esetben késleltetetten, akár évekkel a trauma bekövetkezése után kialakuló tünetekről. Vietnami veteránoknál figyelték meg, hogy akár négy-öt évvel a bevetés után, tűzoltók egyötödénél a megrázó esemény utáni 12-29 hónapban alakult ki PTSD.

Yule professzor szerint a poszttraumás stressz-betegség első látásra nagyon egyszerűnek tűnhet, hiszen egyértelmű a kiváltó ok. Ugyanakkor nagyon bonyolult jelenség, mert a tünetek olyan sokfélék, rejtélyesek és váratlanul törnek az érintett személyekre, másrészt olyan sokfajta pszichológiai mechanizmus - emlékezet, figyelem, képzelet, szorongás - érintett a megbetegedés kialakulásában, hogy nehéz kiigazodni az összefüggéseken. Hogyan lehet a legjobban megérteni a PTSD-t? Miért nem alakul ki PTSD a traumát átélt emberek többségénél? Vajon a természetes védekezési és felépülési mechanizmusok kudarcáról van-e szó?

A kötet szerzői hajókatasztrófák és közlekedési balesetek túlélőivel, szexuális erőszak áldozataival, háborús menekültekkel foglalkoztak, akiknél a traumát követően PTSD alakult ki s ennek következtében életük drámai fordulatot vett. A korábban egészséges, életvidám, motivált, dolgozó emberek megváltoztak: nem tudtak aludni, nem mertek kimenni az utcára és egyáltalán sehova sem akartak elutazni, állandó fáradtságról panaszkodtak, életunttá váltak és egyfolytában aggódtak önmaguk vagy családtagjaik testi épsége felől. Sokan úgy érezték, hogy teljesen megváltoztak, és azt ismételgették: "Miért éppen velem történik ez?". Képzeletükben újra és újra megjelentek a katasztrófa részletei, szinte újraélték azt és összerezzentek minden apró váratlan zajtól. A PTSD kardinális tünetei tehát az élmények újraélése, az emocionális idegenség és elkerülés valamint a fokozott készenléti állapot. Sokszor jellegzetes a bűntudat érzése: "Mit tettem rosszul?", "Hibás vagyok." "Miért éppen én?"

Előfordulását tekintve egyetértés van abban, hogy minél súlyosabb a katasztrófa és minél nagyobb a sérülés, annál nagyobb a PTSD kialakulásának veszélye. A La Manche csatornán a Jupiter komp elsüllyedése után a túlélők felénél, csatában, harcban való részvételt követően a katonák 15-50%-nál fejlődött ki PTSD. A pontprevalencia értékek 1-4% gyakorisága arra utal, hogy a PTSD aluldiagnosztizált kórképnek tekinthető (a szkizofréniához hasonló gyakoriság meglepően magas).

A személyiségtényezőknek is nagy a szerepük, mert annak ellenére, hogy a felmérések szerint felnőtt nők körülbelül 13%-a szenved el szexuális erőszakot, csak 40%-nál alakul ki PTSD, azaz sokkal kevesebbnél, mint ahányan elszenvedik a zaklatást. Yule professzor vizsgálatokat idéz, amelyek szerint az alábbi személyiségjegyek PTSD-re hajlamosítanak: a neuroticizmus, az introverzió, a megküzdési stratégiák hiánya, a külső kontroll attitűd és a reménytelenség. Más emocionális és viselkedésbeli tényezőknek is nagy szerepük van, így például a hibáztatásnak. A szerzők megkülönböztetik a viselkedésbeli hibáztatást ("másképp kellett volna reagálnom") és a karakterológiai hibáztatást ("mindig ügyetlen vagyok"). Míg az előbbi adaptív értékű, segít a megküzdési stratégiák kialakításában és így a szerencsétlenség jövőbeni elkerülésében, addig az utóbbi általánosító, globális, intrapszichés attribúcióhoz vezet, ami alacsonyabb önbizalommal és ennélfogva rosszabb terápiás eredménnyel hozható kapcsolatba. A hibáztatás attól is függ, hogy hányan szenvedték el a megrázkódtatást, egyedül vagy több százan: az első esetben jóval gyakoribb a bűntudat és önhibáztatás mértéke, mint a tömegszerencsétlenségeknél.

Több pszichológiai elmélet foglalkozik a trauma hatásával, így a klasszikus pszichoanalízis (Freud), a tanuláselmélet (Keane), a pszichobiológia (Kolk) és a kognitív szemlélet (Horowitz, Foa, Brewin és Dalgleish). Míg ezen elméletek mindegyike értékes meglátásokkal gazdagította tudásunkat, a könyv szerzői szerint a modern elméletek közül a kognitív elméletek a legkidolgozottabbak és úgy tűnik, képesek a legtöbb PTSD-jelenséget koherens elméleti keretben értelmezni és megérteni. Éppen ezért Tim Dalgleish fejezete nyomán a recenzens ezeknek az ismertetésére koncentrál.

A poszttraumatikus zavar alakulását és fennmaradását magyarázó kognitív elméletek annak az ellentétnek a leírására törekedtek, ami a trauma élménye és az egyénnek önmagáról és a világról alkotott képe és meggyőződése között áll fenn s amely meggyőződéssel az illető nem képes választ adni a traumatikus esemény részleteire.

Az elméletek közös vonása, hogy mindegyik feltételezi, hogy az egyén korábbi - traumát megelőző - élményeinek mentális reprezentációival vesz részt a traumatikus helyzetben. Ezek tehát önmagáról, másokról és a világról előzetesen kialakult hiedelmek, sémák, attitűdök. A trauma olyan szignifikáns esemény, amely egyrészt nem ignorálható, másrészt inkompatibilis a korábbi mentális reprezentációkkal, azaz a személy nem képes saját korábbi élményei közé beilleszteni. A nem szignifikáns információkat a kognitív rendszer könnyen kirekeszti, a kompatibilis információkat pedig könnyen asszimilálja. Azonban a kognitív jelentésrendszerrel inkompatibilis, ugyanakkor nagy mértékben szignifikáns információt nem lehet ignorálni és muszáj integrálni, hogy az egyénben ne alakuljon ki pszichés "káosz". A kognitív elméletek szerint a traumatikus élménnyel kapcsolatos információ integrálásának kísérlete járul hozzá ahhoz a színes jelenségvilághoz, ami a poszttraumatikus stressz zavart jellemzi. Ennek a normalizáló szemléletnek a fényében a kognitív pszichológia a PTSD-t nagymértékben funkcionálisnak tekinti, a traumatikus élmény feldolgozására tett folyamatos próbálkozásnak. A feldolgozása sikeres, ha a trauma-információ integrálódik az előzetesen meglevő kognitív struktúrákba (például az említett struktúrák változása folytán). Amennyiben az egyén nem képes az új, traumával kapcsolatos élményeket összhangba hozni korábbi - önmagáról, a világról alkotott - hiedelmeivel, meggyőződéseivel vagy attitűdjeivel, akkor a feldolgozás sikertelennek tekinthető. Az egyes kognitív elméletek abban különböznek, hogyan magyarázzák a korábbi mentális reprezentációk és az új, traumával kapcsolatos információk különbségét, valamint abban, hogy hogyan is képzelik el a mentális reprezentációt: egyszerű (Foa), kettős (Brewin) vagy többszintű mentális reprezentációként.

A többszintű mentális reprezentáció elmélete Tim Dalgleish és Power nevéhez fűződik; Dalgleish a kognitív pszichológia új, fiatal tehetsége és teoretikusa, a Cambridge Egyetem kutatója (Alkalmazott Pszichológia Tanszék). Komplex négyszintű információ reprezentációs rendszert írnak le, amit SPAARS (sematikus, propozicionális, asszociatív és analóg reprezentációs rendszer) elméletnek neveznek. A bejövő ingerek először analóg (akusztikus, vizuális, olfaktorius, proprioceptív) módon tárolódnak. Ezzel ellentétben a propozicionális reprezentációk verbális formában tárolják az információt: a hiedelmeket, elgondolásokat, tárgyakat és a köztük levő kapcsolatot, mindent, ami megfogalmazható. Emellett létezik egy magasan szervezett séma-reprezentáció, ami nehezen önthető szavakba, de a világról, önmagunkról és a valóságról alkotott tudást tartalmazza, valamint annak jelentését. Dalgleish és Power elgondolása szerint a világszemlélet koherenciáját és az én strukturáltságát ez a legmagasabb szinten szervezett jelentésrendszer és célhierarchia adja, amelynek elsődleges célja a domináns séma-reprezentáció konfigurációjának fenntartása. Ezt fenyegeti a trauma hatalmas ereje. Az elmélet feltételezi továbbá, hogy a verbális propozicionális és a sémamód között asszociatív kapcsolatok állnak fenn s ezen a szinten generálódnak az emóciók. A traumatikus esemény kiértékelése a sémamódban történik és fenyegetettséghez, illetve intenzív félelemhez vezet. Emellett minden - a traumával kapcsolatos - információ a SPAARS modell értelmében analóg, propozicionális és sémaszinten is tárolódik illetve asszociatív kapcsolatban van egymással.

A könnyebb érthetőség nevében tegyük fel, hogy valaki szörnyű balesetet él át. A baleset közben a személy séma-reprezentációja rendkívül fenyegetőnek értékeli a helyzetet, mert az illető legfőbb értékei (élete, személyes biztonsága) valamint - s talán ez a legfontosabb - a világról alkotott képe (hogyan is kellene a dolgoknak történni) veszélybe kerülnek, összeomlani látszanak. Emellett a traumával kapcsolatos ingerek - képek, hangok, szagok és így tovább -, különböző szinten és különböző módon reprezentálódnak (analóg, propozicionális, sematikus). Ezek az információk nagy mértékben inkompatibilisek a személy sémamódjával, önmagáról alkotott képével, azaz alapjaiban rázzák meg a személy öntudatát, önmagáról és a valóságról alkotott képét. Következésképpen a traumával kapcsolatos információ alig integrálódik a létező reprezentációs rendszerekbe: ez (a reprezentációs mintában keletkezett) diszkrepancia lenne felelős a PTSD-t jellemző tünetekért.

A SPAAR modell segítségével - érvel tovább Dalgleish és Power - könnyen megmagyarázhatók a tünetek: a szelfet, a világot és másokat reprezentáló meghatározó sémamodell folyamatosan arra törekszik, hogy a traumával kapcsolatos információt integrálja és a jelentés-struktúrában elhelyezze. A folyamatos kiértékelés egyben azt is jelenti, hogy az információ inkompatibilis (például "a világ kiszámítható szemben azzal, hogy a világ kiszámíthatatlan hely"), tehát veszélyeztető s egyben félelemérzéseket is kivált. A félelem állandó aktivációja intruzív gondolatokat, rémálmokat is eredményez. E tünetek hatalmas ereje következtében az egyénnél számos védekező folyamat indul be: például óvakodik a traumára emlékeztető jelektől, megpróbál nem rágondolni vagy nem beszélni róla. Sok esetben az érintettek megszakítják társas kapcsolataikat is, csakhogy csökkentsék az emlékeztető ingereket. A félelem annak minden reprezentációjával együtt aktiválódik (vizuális, akusztikus, kinesztetikus, verbális és így tovább), azaz fiziológiai szinten is - ez fokozott éberségi szint formájában nyilvánul meg.

A traumatikus élmény integrációja emocionális feldolgozás révén valósul meg. Ez többféleképpen történhet, például terápiás keretek között a traumatikus információnak való expozíció révén vagy támogató szociális kapcsolatok formájában. Az expozíció lehet az esemény szisztematikus végiggondolása, a helyszínre való visszatérés vagy egyszerűen csak beszélgetés. A szerzők szerint az expozíció hatása a fenti modellben jól értelmezhető és követhető. Kétféleképpen eredményezi a poszttraumatikus tünetek csökkenését: egyrészt lehetővé teszi, hogy biztonságos közegben a személy újraélje a traumával kapcsolatos információkat (amelyek inkompatibilisek a magasan szervezett mentális reprezentációkkal). Ebben a környezetben érvényesülnek a biztonság, a kontrollálhatóság, a kiszámíthatóság magasan szervezett reprezentációi és lehetővé válik a trauma oly módon való megmagyarázása mint szokatlan rendellenesség, anomália mindamellett, hogy a korábban kialakult valóság-, és jelentésreprezentációk érvényesek maradnak.

Az ingerexpozíciós helyzetben a traumával kapcsolatos tünetek csökkenésének másik módja az információ és a félelem automatizmus közötti asszociatív kapcsolatok gyengülése az expozíció hatására. Ha a félelem gyengül, akkor az egyén a traumával kapcsolatos információkat be tudja illeszteni a memóriába. Mivel krónikus PTSD-páciensek igen rigid sémarendszerrel rendelkeznek, az ő esetükben hatékonyabb a kognitív megközelítés azaz a merev, diszfunkcionális hiedelmek átdolgozása adaptívabb, funkcionálisabb attitűdökké (például: "képesnek kell lennem arra, hogy mindig mindent kontrolláljak" helyett "vannak dolgok, amelyek tőlem függetlenül következnek be és nem kontrollálhatók").

A fentiekből következik, hogy a PTSD kognitív viselkedésterápiás kezelésében nagy hangsúlyt kap az expozíció s ennek különféle formái (in vivo, in vitro, imaginatív, reális). A probléma felmérését és a terápiás célkitűzések megfogalmazását követően a pszichoedukáció a második lépés. A normalizáló szemlélet jegyében a beteget informálják a betegség jellegéről, valamint arról, hogy érzései, panaszai (tehetetlensége, kétségbeesése) teljesen érthetők, ha tekintetbe vesszük, milyen katasztrófa történt vele. Ezt viselkedésterápiás intervenciók követik, amelyek célja a visszatérés a mindennapokhoz minél előbb, a bezártság feloldása és apró életmódbeli változtatások (például régi kapcsolatok felelevenítése). A negyedik szakaszban végzik az ismételt, fokozatos inger-expozíciót: ez a trauma újbóli átbeszélése, az elkerült helyzetekkel, érzésekkel, szagokkal való találkozás imaginatív vagy reális formában, amikor gyakran felelevenednek elfelejtett részletek. Végül a terápia utolsó szakasza a kognitív átstrukturálás, a lege artis kognitív terápia módszereivel. A terapeuta célja, hogy megtalálja a páciens számára legkényesebb pontot és annak jelentését, ami fenntartja az elkerülést. Ekkor megkérdőjelezik, majd átkeretezik a helyzet jelentését, végül újra felidéztetik a traumát az új anyaggal. A szerzők egy megkéselt férfi példáját említik, aki nem merte elhagyni otthonát s aki azzal vádolta önmagát, hogy jobban kellett volna küzdenie nála idősebb támadója ellen. A bírósági tárgyalások csak megerősítették ebben. A terapeuta kérdéseire, hogy mi szól hiedelme ellen, felhozta, hogy "a földön feküdtem, amikor megkéselt", "egy ismerősömmel is ez történt, pedig ő aztán nem gyenge" s "ha jobban küzdöttem volna, talán még súlyosabban megsebesített volna". Végül a páciens arra a megállapításra jutott, hogy "egyre inkább azt gondolom, hogy értelmetlen lett volna egy éles pengével viaskodni". A diszfunkcionális jelentés megváltozásával az érzelmi reakció intenzitása lecsökken. Végül ezt követi az elkerülő viselkedés megváltoztatása a kognitív átstrukturálással összhangban.

A PTSD kognitív terápiája annyiban tér el a más zavaroknál alkalmazott KVT intervencióktól, hogy rendkívül fontos a traumatikus élmény felidézése és újraélése, szinte elkerülhetetlen az imaginatív módszerek használata az emlékezeti hézagok kitöltése, a jelentés megértése és az elkerülés csökkentése miatt. Ez talán megütközést válthat ki egyes terapeutákból, hiszen látva a páciens szenvedését, maguk is legszívesebben elkerülnék a témával való foglalkozást. Ez azonban negatív modellt nyújt és az elkerülő - kóros - viselkedés megerősödését vonja maga után. Fontos szem előtt tartanunk, hogy a páciensnek csak akkor van esélye változtatni, ha a terápia biztonságos, elfogadó, bizalommal teli közegében képes szembenézni félelmeivel és azoknak túlzott, szenvedést okozó voltával.

A könyvet bátran ajánljuk a szakembereknek, a társszakmákban dolgozóknak, valamint mindazoknak, akik traumatizált személyekkel foglalkoznak.

Perczel-Forintos Dóra

PRENATÁLIS PSZICHOLÓGIA

Athanassios Kafkalides:

The Knowledge of the Womb. Autopsychognosia with Psychedelic Drugs

(Az anyaméh tudása. Önismeret pszichedelikus drogokkal)

Olkos Publishing House, 1995, 216 oldal

Athanassios Kafkalides (1919-1987) görög neuro-pszichiáterként dolgozott. Az intrauterin élettel kapcsolatos elméletei és a pszichedelikus drogokkal végzett kísérletei következtében sajátos helyet foglal el a kutatók sorában. 1960-tól 1970-ig LSD-t (30-100 mikrog), majd psilocybint 1970-1972 között (3-9 mg), végül ketamint 1972-1985-ig (0.8-1.5 mg/ttskg) használt kísérleteiben. Jelen írásában tizenhat esetet dolgoz fel az első korszakból. A könyv három része közül az elsőben az ülések alatti párbeszédek részletes leírása, a másodikban a páciensek élményei és ezek értelmezése, a harmadikban a szerző következtetése és gondolatai olvashatók.

Definíciója szerint pszichedelikus drog az, melynek szervezetbe juttatásával a tudattalan tárul fel. A pszichedelikus terápia alatt a páciens erős érzelmi és fizikai megnyilvánulások kíséretében él újra korábban megtörtént eseményeket. Ez jelentős fejlődést eredményezhet az önismeretben, önelemzésben, intuícióban.

A pszichedelikus szerekkel támogatott pszichoterápiák az ötvenes években kezdődtek. A kutatók különböző elméleteket, módszereket és eltérő kísérleti körülményeket alkalmaztak. Stanislav Grof (az LSD-pszichoterápia szerzője) szerint mindettől erősen függ a terápiák kimenetele és a felszínre került tudattalan anyag jellege. Míg a pszicholitikus terápiákban alacsony adagokat és analitikusan orientált pszichodinamikus problémamegoldást alkalmaztak, a pszichedelikus üléseken nagyobb dózisokkal és transzcendentális, transzperszonális szinten dolgoztak. Athanassios Kafkalides szemléletmódja meglehetősen különbözött másokétól mind alapjaiban, mind módszerében. Következésképp (lásd Grof fenti elméletét) a felszínre került tudattalan tartalom és a terápiás folyamat is eltérően alakult. Az autopszichognózia szó a görög "eutos" (self), "psyche" (lélek) és "gnosis" (tudás) szóból származik. Az autopszichognózia módszer, ahol ülések során a személy erős érzelmi és szomatikus jelek kíséretében újraéli méhen belüli életét, kiűzetésként átélt születését, születés utáni élményeket, valamint ősei élményeit. Átlagosan tíz ülésben történik, egy-négy hetes időközönként.

Kafkalides elmélete szerint a múlt eseményeihez kapcsolódó élmények és érzések nyomot hagynak az emlékezetben, az idegrendszer sejtjeiben. A pszichedelikus drogok farmakodinamikai hatásuk útján képesek reaktiválni ezeket a nyomokat, és így a múlt életszerűen jelenik meg. Tehát az autopszichognózia neuronális folyamat. Másrészt szubjektív folyamat, hiszen a személy szubjektív valósága; külső szemlélő hallucinációként, furcsa reakcióként éli meg.

Kafkalides óvakodott az ülések előre megtervezésétől vagy értelmezésétől. A résztvevő személyre bízta a folyamatot, nem irányított. A terapeuta csupán érzelmi támogatást nyújtott, különösen ellenállás esetén. Az ellenállás azt jelenti, hogy az illető fél a fájdalmas, sérülést okozó események újraélésétől. Az előkészületek során a pácienst tájékoztatták az ellenállásról és okairól. Csak ha érzelmileg és testileg is újraéli a traumatikus eseményeket, akkor képes a mélyebb önismeretre és a mindennapi életben való jobb működésre.

A szerző szerint az anyaméh az első környezet, ahol a magzat elfogadó, vagy elutasító üzeneteket kap jelenlétével vagy nemével kapcsolatban. Ha ezek pozitívak, a magzat békét érez (várt magzat), ha érzelmileg elutasítást érez, rémület és rettegés keletkezik benne (elutasított magzat). Az anyaméh lehet elutasító, ha az anya nem akarja a gyereket, ha más nemű gyereket akar, vagy ha érzelmi problémái vannak a terhesség alatt. Ennek mértéke egyénről egyénre változó lehet. A születés átélése legtöbbjüknél az anyától való elszakadásban, káoszban és rettegésben nyilvánul meg.

A mindennapi élet során a tudatalatti szükséglet megjelenik a (többé-kevésbé) "biztonságos" anyaméhbe való visszatérésre. Például szexuális aktivitás során (amely itt az anyaméhbe visszatérést szimbolizálja) a magzati élettel és a születéssel kapcsolatos memórianyomok aktiválódnak. Ha pozitívak, kielégüléshez vezetnek, ha negatívak, szexuális problémát okozhatnak. Ez más mindennapi tevékenységekben (például erkölcs, vallás politika) is tükröződik.

A személy biztonságát anyaméh-helyettesítő tárgyakban keresi, velük való kapcsolata az anyaméhben töltött állapot minőségétől függ, amely referenciaként működik, és a projekción, identifikáción keresztül alakít ki elfogadó vagy elutasító magatartást. A méhen belüli élet során, a születéskor, valamint utána elszenvedett elutasító ingerek egységes elutasítás-érzésben jelennek meg. A születés utáni elutasításként megélt ingerek erősítik ezt, a tudattalanból a tudatos felé mozdítják, amelyet a személy magatartásszinten igyekszik hárítani. A tudatos és tudattalan félelem alapvetően befolyásolja az aktivitást, az elutasításra adott jellemző reakciók meghatározzák a személyiséget, a viselkedést és az interperszonális kapcsolatokat. Az elutasító ingerek mentális zavart okoznak, melyet a szerző később három részre osztott súlyosság szerint a feszültségérzéstől a szorongáson át a pszichotikus tünetekig. A mentális zavarok oka szerinte a félelem, amely az elutasító ingerek változásaival fokozódik.

Ezek az ingerek a félelmen keresztül vezethetnek specifikus helyzetek megoldása helyett támadáshoz vagy meneküléshez. Ha ezek nem vezetnek eredményre, bűntudattal járnak, és működésbe hoznak korábbi elutasítások során keletkezett tudattalan emléknyomokat. Semlegesítő (anyaméh-helyettesítő) személy híján szorongáshoz, majd a primitív rettegés újraéléséhez vezet. Hogy ez ne fejlődhessen ki, a személy neurotikus tüneteket produkál. Ha a neurotikus tünetek nem elégségesek a szorongáskeltő inger semlegesítéséhez, megint aktiválódik a kiutasító-anyaméh és az ős-rettegés. A személy az elviselhetetlen panaszok kiegyensúlyozására pszichotikus tünetekkel válaszol.

A fenti gondolatok egy része felismerhető a modern perinatális pszichológia eredményeiben. Megközelítése a pszichológia, pszichoterápia és a pszichiátria számára is fontos lehet. Az autopszichognózia során szerzett tudásanyag hozzájárul a személyiségfejlődés, a szexuális viselkedés és problémák, valamint a mentális zavarok kialakulásának megértéséhez. Megerősíti az újabb megközelítéseket, melyek szerint a személyiségfejlődés a születés előtt elkezdődik, a magzat képes érzelmeket átélni. Véleményem szerint következtetései fontos részletét képezik önismereti tudásunknak. A leírt terápiák jelenleg illegálisnak számítanak, tehát nem ismételhetők. Reményt kelthetnek a ketaminnal és ibogainnal végzett jelenlegi kísérletek, melyek révén újabb ismereteket szerezhetünk e témában.

Rappant György

PSZICHOANALÍZIS

Virág Teréz:

Emlékezés egy szederfára

Animula, Budapest, 1996, 148 oldal,

ISBN 963 408 039 1

"Primitív néphit és modern pszichoterápia: ki kell mondani a démon nevét, beszélni kell a neurózis okairól, hogy megtörjön a rontás, oldódjék a görcs." A Száraz György Egy előítélet nyomában című könyvében szereplő mondatok mottóként tökéletesen tükrözik Virág Teréz szándékát a lírai hangulatot idéző című könyv megírásával. Gyermekcentrikus családterápiáját mutatja be. E módszert úgy jellemzi, mint olyan megközelítést, amely továbblépést jelent a klasszikus gyermekterápia módszereihez képest. A módszer alapjául szolgáló szemlélete lényege, hogy a gyermek és személyes, szűkebb és tágabb (társadalmi) környezete szoros egységet alkot, és a környezeti tényezők megértése hozzásegíthet bennünket a gyermek jobb megértéséhez. Már az Előszóban a szerző kifejti azon gondolatát, hogy szemben a klasszikus freudi elképzeléssel, amely például az ősjelenetre, azaz a szülők pici gyermek által észlelt szexuális aktusának élményére vezeti vissza a páciensek szorongásait, a konkrét történelmi sokkhatásoknak (háborúknak, nukleáris fenyegetettségnek) döntő szerepe lehet a félelmek, szorongások pszichogenezisében. E hitvallás arra is utal, hogy Virág Teréz annak a második háború utáni pszichoanalitikus nemzedéknek a leszármazottjaként tartható számon, amelynek tagjai - Bowlby, Sullivan, Spitz, Mahler, Winnicott és mások nyomán - nem az intrapszichés történésekben, hanem interperszonális folyamatokban követik nyomon a felnőtté válást és a tünetképződés kifejlődését.

Könyv, szakmai tudás és egyéniség egységes rendszerré válik Virág Teréz tollából. Szokatlanul személyes hangvétele már első sorainál szinte mellbe vágja, azonnal lebilincseli az embert. Először néhány mondattal bepillantást enged a holocaust magyarországi túlélőivel folytatott szakmai munkája mélylélektanába. Majd felvázolja szakmai fejlődése ágait a gyökerektől a törzsön át a koronáig. Olyan, különböző nemzedékekhez tartozó nevek kerülnek említésre, akiknek sokat köszönhet a honi pszichoanalízis: Ferenczi Sándor, Bálint Alíz, Hermann Imre, Mérei Ferenc, Róheim Géza, Vikár György, Nemes Lívia. Vagy a külföldiek közül a PH olvasói számára sem ismeretlen Winnicott.

Az egyik legfontosabb fogalom Virág Teréz terminológiájában az utalás. A hazai szakmai köztudatba a szó a walloni fejlődéslélektanból Mérei Ferenc közvetítésével került. Míg Mérei kiscsoport-kutatásai során arra figyel, hogy az egyéni folyamatok milyen közvetítésen keresztül válnak társadalmivá, Virág Teréz arra kiváncsi, hogy a társadalmi hatások hogyan válnak a lélek részévé. Míg Mérei e kölcsönhatásban azt hangsúlyozza, hogy az utalásrendszer mentén az egyéni élmény csoportnyelvvé alakul át, Virág Teréz arra mutat rá, hogy a társadalom betegségei, diszfunkciói leképeződnek az emberek élményvilágában, különös tekintettel a patológiás folyamatokra. Ebből a gondolatból a szerző szerint az következik, hogy a pszichoterápiában az egyik legfontosabb feladat a neurotikus tünet társadalmi determináltságának a felfejtése, ezáltal pedig a megértése. Esettanulmányaiban Virág Teréz pontosan dokumentálja a család és a társadalom között kimutatható súlyos nyelv- és fogalomzavart.

Virág Teréz szociálpszichológiája sokat merít Róheim Géza munkásságából is (ebben a számunkban is foglalkozunk vele, a szerkesztő megjegyzése). Róheim kimagasló érdeme a szerző szerint az, hogy az "örök anyai" mellett felismerte a külvilági hatások tükröződéseit. Abban a világban, melyben a fantázia világából a realitásba került át a tűzhalál, a népirtás, le kell venni az anyák válláról azt a terhet, hogy ők a rosszak. Róheim így érti meg az aranda anyáknál, hogy minden második gyermeküket felfalják, és a Normanby-szigetek asszonyainak furcsa szoptatási szokását is. A Normanby-szigetekbeli pápuák nagy félelme a népesség minden korosztályában a magas mortalitást okozó malária. Mivel a szoptatás alatt is kergetni kell a maláriát terjesztő szúnyogokat, az anya a karjában tartott szopó csecsemővel vadul ringató, széles mozdulatokat tesz, melyekkel gyakran kirántja gyermeke szájából az emlőt.

A kötet címadó írása az Emlékezés egy szederfára. A szederfa annak az udvarnak a közepén állt, ahol Virág Teréz nagyszülei éltek. A nagyapa egy nagy kerti üstben lévő rotyogó szilvalekvárt keveri, édesapja egyik testvére, Mariska, gyermeket várva, a szederfa alatt ül, amikor egy érett szeder az arcára pottyan. Mariska hirtelen az arcához kap. Ez a filmszerű emlék indítja el az emlékezésről, felejtésről, felidéződésről szóló gondolatsort, amely Virág Teréz és családja történelmi traumatizációjának elemzésével jut el ahhoz az emberi, szakmai identitáshoz, amely éltető erőt ad ahhoz, hogy segítsen a traumáktól szenvedő embereken. Az Emlékezés egy szederfára című könyvet nem könnyen felejti el olvasója.

Gerevich József

SZKIZOFRÉNIA

Volker Faust:

Schizophrenie. Erkennen und verstehen in Fragen und Antworten

(A szkizofrénia felismerése és megértése kérdésekben és válaszokban)

Arcis Verlag, München, 1996, 128 oldal

ISBN: 3-89075-093-1

Talán nincs még egy olyan pszichiátriai betegség, melyet olyan nehéz lenne felismerni, megérteni és még sokkalta nehezebb kezelni, mint a szkizofrénia. Ezért is lenne fontos korai diagnózisa és az így időben elkezdett kezelése. Sajnos a valóság másképp fest. A szkizofréniában érintettek többsége még ma is túl későn kerül orvoshoz. A kezelést megelőzően a páciens hozzátartozói hónapokon, éveken keresztül mérgelődnek, kétségbeesnek, gyötrő, felesleges vitákkal és veszekedésekkel teszik egyre kilátástalanabbá a helyzetet. Eközben senki nem gondolt a szkizofrénia fennállásának lehetőségére. Az emberek többsége igyekszik nem venni tudomást arról, ami nem elfogadható. Az önbecsapás eleinte kényelmes, később azonban egyre inkább megakadályozza a reális, észirányította cselekedeteket. És idővel egyre nehezebb a beteget orvoshoz küldeni.

A szkizofrénia nem olyan betegség, ahol a egyre elviselhetetlenebb fájdalmak vagy a funkcióromlás végül orvoshoz kényszerítené a beteget. És van még egy sajátossága: a társadalomban róla kialakult negatív kép. Az emberek - köztük a hozzátartozókkal - nem igazán tudnak mit kezdeni egy szkizofrén pszichózissal. A tünetekről hiányos a tudásuk, közülük is leginkább a ritka, de látványos és így elhíresült képeket ismerik és ezáltal igen komoly előítéleteik vannak. Úgy gondolják, hogy ez a betegség nem tartozik az emberhez, családjához, idegen tőle, bizarr, félelemmel teli és nem utolsósorban veszélyes. Félelem és szégyen övezi a szkizofréniát, és ami a legrosszabb: ok nélküli félelem és szégyen.

Pedig ismeretes, hogy az időben felismert és megfelelően kezelt páciensek majdnem fele megfelelő szociális környezetben meggyógyulhat. Teljesen ugyan még sajnos nem, de elegendő mértékben ahhoz, hogy a hétköznapi életben megállja a helyét, tanulmányait befejezhesse, szakmát tanulhasson, partnerkapcsolatban élhessen.

A könyv tehát elsősorban laikusoknak íródott. Azoknak, akik többet szeretnének tudni a szkizofréniáról, vagy a bennük kialakult szkizofréniaképet meg szeretnék tisztítani az oknélküli előítéletektől és mítoszoktól; továbbá hozzátartozóknak, akik szeretnék érteni, mi is zajlik körülöttük, valamint maguknak a betegeknek, akiknek a legtöbb joguk van információt kapni saját betegségükről.

A könyv felépítése rendhagyó: kérdésekből és válaszokból tevődik össze. A pszichiátriai gyakorlat során leggyakrabban elhangzó kérdéseket és az arra adható válaszokat gyűjtötte egybe a szerző, melyek a számtalan csoport- és egyéni terápia, a hozzátartozókkal és a kórházi segítőszemélyzettel folytatott konzultáció, valamint sok-sok egyetemi illetve nem egyetemi előadás és kurzus során hangoztak vagy hangozhattak volna el. Néhány kérdés példaként: Mik a kezdődő szkizofrénia legfontosabb jelei? Miért nem vizsgálja meg a beteg, mint minden ember, hogy honnan jönnek a hangok? Megnyugodhatna-e a beteg, ha felismerné, hogy a hangok hallucináció eredményei? Az így felépített szerkezet nem kényszeríti az olvasót erején túli teljesítményre, az olvasás bármikor abbahagyható, a kérdések és válaszok egyszerűen és érthetően vannak megfogalmazva. A laikus olvasónak pedig gyakran olyan érzése lehet, hogy az éppen olvasott kérdést ő is megfogalmazhatta volna, vagy már meg is fogalmazta, de kielégítő választ még nem kapott rá.

Talán ebben rejlene egy hasonló a könyv sikere Magyarországon. A korábbi évtizedek gyakorlata szerint még mindig alulinformált és nem egyenrangú partnerként kezelt betegek és hozzátartozóik ezúton kaphatnák meg azt az információt, mely az elsietett terápia során nem jut el hozzájuk. Legalább addig, amíg a gyakorlat meg nem változik. Nem is beszélve a nagyközönségről, mert bennük is óriási az információéhség, főképp egy ilyen túlmisztifikált betegséget illetően. Egy ilyen könyv mindenképpen megváltoztathatna valamit, és mindenekelőtt a betegek és hozzátartozóik számára nyújthatna nagy segítséget.

Gerevich Zoltán

Mark F. Lenzenweger, Robert H. Dworkin (szerk.):

Origins and development of schizophrenia. Advances in experimental psychopathology.

(A szkizofrénia okai és lefolyása. A kísérletes pszichopatológia legújabb eredményei)

American Psychological Association, Washington DC, 1998, 557 oldal

ISBN: 1-55798-497-2

A szkizofrénia patogenezise az idők kezdete óta foglalkoztatja a betegség megfigyelőit. A század első felének nagy újítói, köztük Kraepelin és Bleuler, a kutatásban az alapos fenomenológiai leírást, a longitudinális betegkövetés fontosságát és a genetikai faktorok valószínűsíthető szerepét hangsúlyozták. A harmincas, negyvenes és ötvenes évek szkizofréniakutatását - talán a pszichoanalízis és a pszichopatológiában uralkodó szociális modellek hatása miatt - a környezeti faktorok vizsgálata és a különböző pszichoszociális nézetek határozták meg jelentős mértékben. A hatvanas évek elejétől azonban egyre inkább tért nyertek a különböző kísérletes pszichológiai módszerek, valamint a kogníció, az érzelmek és az agy/viselkedés kapcsolatának a vizsgálata. Egyre komolyabb szerepe lett a genetikának és a neurobiológiának is. A szkizofréniakutatás így kiszélesedett, új és még újabb lenyűgöző területeket tárva fel a tudomány számára.

Ez a könyv a biológiai alapú szkizofréniakutatás legújabb eredményeit foglalja össze és számos nagy elődöt mondhat magáénak: 1967-ben jelent meg Romano szerkesztésében "A szkizofrénia eredete" (The Origins of Schizophrenia), melyet villámgyorsan követett a Rosenthal és Ketty által szerkesztett "A szkizofrénia transzmissziója" (The Transmission of Schizophrenia, 1968). A hetvenes évek végén Wynne, Cromwell és Matthysse jelentette meg a "A szkizofrénia természetrajza: a kutatás és gyógyítás új megközelítései" (The Nature of Schizophrenia. New Approaches to Research and Treatment) című nagy sikerű és sokat idézett munkát (1978). Ezt követte 1985-ben az Alpert által szerkesztett "A szkizofréniakutatás vitás kérdései: állandóság és változás" (Controversies in Schizophrenia. Changes and Constancies). Elmondhatjuk, hogy a kezünkben tartott legújabb kötet mind a szerzők nevei, mind az általuk írt tanulmányok tekintetében méltó utóda a fentebb említett műveknek.

A könyv négy nagyobb egységre tagolható: Az első a hajlam és etiológia kérdéseit vizsgálja. Ennek első fejezetében Gottesman és Moldin a szkizofrénia etiológiájának genetikai hátterét foglalják össze mind a ma már klasszikusnak számító mind a legújabb eredmények együttes tárgyalásával. Ezt követően Mednick és munkatársai ismertetik szkizofrénia-modelljüket, melyben a betegség a genetikai hajlam és a szülés körüli komplikációk együttes jelenlétekor alakul ki. Cannon idegfejlődéstani elmélete szerint a perinatális hypoxia mint kiemelkedően fontos trigger növeli a betegség kialakulásának valószínűségét, természetesen szintén genetikai hajlam esetén. A kötet egyik szerkesztője, Lenzenweger, a következő fejezetben kifejti, hogy a szkizotip személyiségzavar a szkizofréniára való hajlam expressziójának felel meg, tehát a szkizofrénia-fenotípus igen változatos lehet. Az első rész utolsó fejezetében Grace és Moore neurobiológiai szkizofrénia-modelljüket mutatják be. Kísérletesen bebizonyítják, hogy a nucleus accumbens a rajta keresztül zajló információáramlás szabályozására képes, és a rendszerben létrejövő károsodás szkizofrén tünetek kialakulásához vezethet. (Utóbbi fejezet részletesebb ismertetése a jelen szám referátumai között olvasható.)

A könyv második egysége a szkizofrénia neurokognitív folyamatait taglalja. Az első fejezetben Holzman, a szemmozgás-követés diszfunkció módszerének (eye tracking dysfunction, ETD) úttörője, az okulomotoros rendszert alapul véve a mozgáspercepció fontosságát hangsúlyozza szkizofréniában. Levy és munkatársai az antiszakkád teszt (antisaccade task) legújabb eredményeiről írnak. A tesztet az irodalom a szkizofréniára való hajlam mérőeszközének tekinti. A vizsgálati személynek az a feladata, hogy tekintetét a hirtelen megjelenő fényforrás felé irányuló reflexes tekintőmozgás ellenében a másik irányba terelje. Hiba akkor történik, amikor a vizsgált személy nem tudja felülvezérelni a reflexes szemmozgást. Ez a frontocortico-striatális rendszer sérüléseire utal. Maher és Manschreck a lateralizáció és a nyelv kérdését tárgyalják. Munkájukban felhívják a figyelmet arra is, hogy a nap különböző szakában nyert laboradatok egymástól nagy mértékben különbözhetnek, és ezáltal jelentősen befolyásolhatják következtetéseinket. Stern és Silbersweig pozitron emissziós tomográfia segítségével próbálják a hallucinációk kialakulását megfejteni. Ezen állapotokban abnormalitásokat észleltek a frontális és temporális aktivitásban, de végső következtetéseket további kísérletek után kívánnak csak levonni. Knight és Silverstein átfogó képet adnak a szkizofrénia kognitív folyamatainak kutatásában használatos pszichológiai modellekről és arra jutnak, hogy a folyamatorientált megközelítéseknek van jövőjük a szkizofrénia kutatás kognitív irányzatában.

A harmadik egység a vulnerabilitás kérdéskörével foglalkozik. Nuechterlein és munkatársainak elmélete szerint a vulnerabilitás-faktorok két csoportra oszthatók: stabil és közvetítő faktorokra. Az ő megközelítésükben a közvetítő faktorok a tradicionális stabil vulnerabilitás faktorok és az állapotjelzők (state markerek) között helyezkednek el, valamint azt mondják, hogy a közvetítő faktorok vizsgálata nagyobb segítségünkre lehet a szkizofrénia kauzális tényezőinek feltárásában. Green és Nuechterlein a következő fejezetben a visszafelé ható eltakarás teszt (backward masking task) szerepét tárgyalják a szkizofrénia vulnerabilitás-jelzésében. Cornblatt és munkatársai a hagyományos magas-rizikó-kutatás eredményeit veszik górcső alá és azt állítják, hogy új "at-risk" stratégiák kifejlesztése szükséges a vulnerabilitás pontos megállapításához. A könyv szerkesztésében szintén részt vevő Dworkin és munkatársai egy régóta vitatott kérdés legújabb eredményeit taglalják. Vizsgálatuk tárgya, hogy zavart szkizofréniában az érzelem átéléséről (anhedonia), vagy érzelmi kifejezésről beszélhetünk, illetve hogy hogyan értelmezhetjük az érzelmi elsivárosodást szkizofréniában.

A negyedik fejezet a szkizofrénia kifejlődésének folyamatával és irányával kapcsolatos tanulmányokat foglalja össze. A fejezet mind a három tanulmánya hasonlóságot mutat abban, hogy megkísérli elkülöníteni azokat a prediktív tényezőket, melyek a szkizofrénia első kialakulásának okozói lehetnek és azokat, amelyek inkább a relapszusok kiváltásában játszanak szerepet. Erlenmeyer-Kimling és munkatársai az úgynevezett New York Magas-Kockázat Projekt (New York High-Risk Project) alapján összefoglalják azokat a változókat, melyek előrevetítik a szkizofrénia kifejlődését. Hooley és Hiller a következő fejezetben az érzelmi kifejezést (expressed emotion) vizsgálják, különös tekintettel a relapszusokra. Továbbmennek a szokásos érzelmi-kifejezés-relapszus összefüggéseken és olyan megközelítést ajánlanak, ahol a kifejlődési és oki tényezők nagyobb szerepet játszanak és ahol az érzelmi kifejezésnek mind a relapszusok kiváltásában, mind a tünetek fentartásában komoly szerepe van. Walker és munkatársai a kortizol szerepét vizsgálják. Ez a glukokortikoid nemrégen került a szkizofréniakutatás fókuszába, leginkább a már jól ismert stressz-dopamin kapcsolat felismerésének következtében. Azt állítják, hogy a hyperkortizolémia összefüggésben lehet a szkizofrén tünetek exacerbációjával, persze a megfelelő háttértényezők mellett.

Összefoglalva, biztos vagyok abban, hogy a könyvben minden szkizofrénia után érdeklődő megtalálja az őt legjobban érdeklő fejezete(ke)t, valamint, hogy a bemutatott tanulmányok mindenképpen a jövőbeli szkizofréniakutatás alapjául szolgálnak majd.

Gerevich Zoltán

TRANZAKCIÓANALÍZIS

Járó Katalin (szerk.):

Játszmák nélkül. Tranzakcióanalízis a gyakorlatban

Helikon Kiadó, Budapest, 1999, 650 oldal,

ISBN 963208534-5

A rendszerváltást követően a pszichoterápia számos irányzata, modalitása jelentős fejlődésnek indult Magyarországon. E fejlődés szerves része volt a tranzakcioanalízis is, amelyet hazánkban elsősorban pszichológusok karoltak fel. Az 1991-től beindult tranzakcióanalízis-képzések során, melyeket francia, belga, holland, olasz, osztrák és angol kiképzők tartottak, számos kiváló pszichoterapeuta szerzett magas szintű jártasságot. E terapeuták egy csoportja arra vállalkozott, hogy szélesebb fórum előtt mutassa be a tranzakcionanalízis hazai gyakorlatát. Járó Katalin, a kötet szerkesztője, bevezetőjében hangsúlyozza, hogy a könyv szerzői más módszerekben is jártasak, nem tekinthetők tehát a tranzakcióanalízis ortodox képviselőinek. ők valamennyien olyan tiszta forrásnak tekintik a tranzakcioanalízist, amelyből az emberi és szakmai erőt gyarapító víz fakad. Ittak belőle, és ettől jobb kedvük lett. Megmártózva benne nagy lehetőséghez jutottak, hogy pácienseikkel igazi kölcsönösségen alapuló párbeszédet folytassanak.

A kötet szerkesztője nyíltan vállalja azt is, hogy egyfajta generációs könyvet bocsát útjára. Teszi ezt abban az értelemben, hogy ha a nyolcvanas évek tranzakcióanalitikus ismeretterjesztésében aktív részt vállaló Buda Béla és Bagdy Emőke vagy F. Várkonyi Ágnest tekintjük az első generációnak, akkor ez a mai társadalmi nyilvánosság elé álló csoport a hazai tranzakcióanalízis második nemzedéke.

A tranzakcianalízis elméletének születése Eric Berne nevéhez fűződik. (Eric Berne több könyvét is ismertettük már a PH-ban: például Sorskönyv, PH 1998/4, Szex a szerelemben, PH 1999/2, a szerkesztő megjegyzése). Az elmélet születésével egyidőben zajlott Carl Rogers és Burrhus Frederic Skinner híres pszichológiai vitája (1956). Berne is a pszichoanalízis nagy elhajlói közé tartozott, sokszor bírálta a klasszikus analízis hatékonyságát, emiatt 1956-ban megszüntették a New York-i Pszichoanalitikus Intézethez kötött tagságát. Berne kora pszichológiája teljes tárházát közkinccsé kívánta tenni, ezért számos iskola kutatásaira, gondolataira, elméleteire épített. Például Penfield emlékezetkutatásából és az analitikus Federn gondolataiból építette fel az énállapot fogalmát.

Lehetetlen feladat a könyv valamennyi fejezetének méltatása. Rendkívül kiérlelt munkákról van szó, nagy elméleti felkészültséggel és gazdag terápiás tapasztalatokkal rendelkező szerzők tollából. József Attila verssorai köszönnek vissza, mintegy összekötő kapocsként, tükrözve azt a humánumot és érzékenységet, amely alapján a költőt akár a tranzakcióanalízis korai előfurátának is tekinthetjük. "Hiába fürösztöd önmagadban, Csak másban moshatod meg arcodat"; vagy: "Jöjj el, szabadság! Te szülj nekem rendet, jó szóval oktasd, játszani is engedd szép, komoly fiadat!"; "Az elme, ha megért, megbékül, de nem nyughatik a szív nélkül. S az indulat múló görcsökbe vész, ha föl nem oldja eleve az ész."

A könyvben olyan pszichológusok írásaival találkozunk, akiket már különböző oldalukról megismerhettünk: többek között Valkai Zsuzsa (a nők alkoholizmusa), Münnich Iván (kriminálpszichológia), Járó Katalin, Magyar Judit (iskolapszichológia), Mezei Júlia (szervezetfejlesztés) és Juhász Erzsébet (pszichoanalízis). Ha a Játszmák nélkül című könyv a tranzakcióanalízis gyakorlatát tükrözi, akkor elmondhatjuk, hogy hazánk ezen a téren sem marad el a nemzetközi színvonaltól.

Pallaghy Sándor