Testedzésfüggőség: a sportolás mint addikció
Exercise addiction: A literature review

Demetrovics Zsolt1, Kurimay Tamás2

1 Eötvös Loránd Tudományegyetem, Addiktológiai Tanszéki Szakcsoport
2 Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai, Pszichiátriai és Pszichiátriai Rehabilitációs Osztály
 

Összefoglalás:

A megfelelő minőségű és mennyiségű sporttevékenység jelentősen hozzájárul az egészségünk megőrzéséhez, a túlzó mértékű sportolás azonban, ezzel ellentétesen ártalmas lehet az egészségre. Utóbbi jelenség leírására a számos elnevezés közül ma a testedzésfüggőség a leginkább elfogadott. A testedzésfüggőség pontos meghatározása, elhelyezése az egyéb zavarok között jelenleg is tart, bár a szerzők megítélése szerint a jelenséget elsősorban viselkedési addikcióként tudjuk megragadni. Ezzel összefüggésben a testedzésfüggőség, egyéb viselkedési és mentális zavarokkal együtt jól elhelyezhető a Hollander (1993) féle “obszesszív-kompulzív spektrumon”. A testedzésfüggőség mérésére különböző kérdőívek kerültek kidolgozásra, amelyek közül a Testedzésfüggőség Skála (Hausenblas és Downs, 2002), valamint a Testedzés Addikció Kérdőív (Terry, Szabo és Griffiths, 2004) magyar változatát közöljük jelen tanulmányban.
A kutatások szerint a testedzésfüggőség gyakran együtt jár, és több elemében hasonlóságot mutat az evési és testképzavar spektrummal. Egyes sportágakban nagyobb arányban fordulhat elő, de a sportág specificitás megállapításához további vizsgálatok szükségesek. Etiológiájában a neurohormonális mechanizmusa kevéssé tisztázott, pszichológiai szempontból az önértékelés zavara lehet az egyik fő tényező. A szerzők kiemelik a testedzésfüggőség további kutatásának jelentőségét, amelyben kulcskérdésének tartják annak tisztázását, hogy önálló entitásról, továbbá klinikailag osztályozható betegségről, vagy más zavar alcsoportjáról van-e szó.

Kulcsszavak: sport, sportpszichológia, testedzésfüggőség, addikció, viselkedési függőség


Summary:

Appropriate quantity and quality of exercise contributes significantly to the preservation of our health. On the contrary, however, excessive exercise may also be harmful to health. For the description of the latter phenomenon in recent terminology, the term ’exercise addiction’ is the most commonly accepted. Exact definition of exercise addiction and its possible relationships with other disorders is still under examination, though according to the authors this phenomenon can be primarily described as a behavioral addiction. Respectively, exercise addiction, among other behavioral and mental disorders, can be well located on the obsessive-compulsive spectrum suggested by Hollander (1993). There are several tools used for the assessment of exercise addiction, from these the authors present the Hungarian version of the Exercise Dependence Scale (Hausenblas és Downs, 2002) and the Exercise Addiction Inventory (Terry, Szabo és Griffiths, 2004).
Exercise addiction has many symptoms in common and shows also a high comorbidity with eating disorders and body image disorders. It seems to appear with higher prevalence in case of some specific sports but for the ascertainment of specificity more investigations are needed. In the etiology, neurohormonal mechanisms are less clear, though from psychological aspect self-evaluation problems seem to be a key component. The authors emphasize the importance of further research on exercise addiction, in which they consider especially important to reveal if this can be regarded as an independent entity with a possible clinical disorder classification or it rather appears to be a subgroup of any other disorder.

Key words: sport, psychology of sport, exercise addiction, exercise dependence, behavioral addictions
 

Bevezetés

A sportolásra, testedzésre alapvetően, mint pozitív, az egészséget elősegítő, az egészség megőrzéséhez hozzájáruló tevékenységre gondolunk [1]. És jogosan tesszük ezt; kutatások ezrei igazolták az elmúlt évtizedekben, hogy a rendszeres, megfelelő mennyiségű és intenzitású sporttevékenység jelentősen hozzájárul az egészségünk megőrzéséhez, míg a testedzés hiánya, az inaktivitás alapvető kockázatot jelent egészségünkre nézve [2-6]. A kutatások szerint az optimális mennyiségű és minőségű sporttevékenység mind a fizikai, mind a pszichés egészségre kedvező hatással van; felnőttek [7-10] és gyermekek, illetve serdülők [11-14] esetében egyaránt. A megfelelő táplálkozás mellett, valóban a megfelelő fizikai aktivitás egy további kulcstényező, amikor az egészség megőrzéséről, fejlesztéséről beszélünk. Mégis, ezen alapvetően egészséges tevékenység esetében is megjelenhetnek olyan formák, amelyek a személyre nézve ártalmasnak tekinthetők. A következőkben, a túlzott mértékű sportolás, a testedzésfüggőség főbb jellemzőit mutatjuk be.


A testedzésfüggőség definiálása

A fentiekkel összhangban elmondható, hogy a testedzésfüggőség történetének vizsgálata sem mindig a sportolás árnyoldalairól szólt. Így Glasser, a téma első leírásában a jelenséget „pozitív függőségként” aposztrofálta, pontosan azt a jellegét kiemelve, hogy a függőségnek egy olyan formájáról van szó, amely következményeiben pozitív, hiszen az egészségre nézve kedvező hatással bír, továbbá számos pszichológiai dimenzióval hozható kedvező kapcsolatba és hozzájárul az élettel való elégedettséghez [15]. Nem sok időnek kellett azonban eltelnie ahhoz, hogy Morgan megkérdőjelezze ezeket az álltásokat, s rámutasson, hogy igenis, a testedzéstől való függőség esetében is megmutatkozhatnak az addikcióknál szokásos kedvezőtlen jelenségek, a megvonásos tünetegyüttes, a kedvezőtlen szociális következmények és egyéb káros hatások [16]. Ennek megfelelően, ő már viselkedési zavarként azonosította a testedzésfüggőséget, s reflektálva Glasser elnevezésére, maga a „negatív addikció” kifejezést használta. Bár ez az elnevezés még ma is fel-felbukkan a szakirodalomban, helyét egyre inkább átveszik az értékmentesebb elnevezések, elsősorban a testedzésfüggőség.

A viselkedési addikciók esetében igen kényes kérdés a pontos definiálás, részben azért is, mivel nem egyszer - így a sport esetében is - olyan tevékenységekről van szó, amelyek átlagos, sőt kifejezetten az egészséget elősegítő módon, de ugyanakkor akár egészségkárosító módon is megjelenhetnek. Ebből következik, hogy a definícióhoz nem elégséges magának a tevékenységnek, vagy az azzal járó időbeli elfoglaltság mértékének a meghatározása, hanem további, a függőséget és az ártalmas jelleget azonosítani képes kritériumok szükségesek. A diagnosztikus rendszerekben nem szereplő viselkedési addikciók esetében a különböző definíciós javaslatok általában a pszichoaktív szer dependencia [17-19], illetve a diagnosztikus rendszerekben tárgyalt egyéb viselkedési függőségek (elsősorban az impulzuskontroll zavarok) diagnosztikus kritériumai közül „csempészik” át a kulcstényezőket az adott viselkedési függőségi zavar meghatározásához. Adams és Kirkby szerint a túlzó testedzés addikciónak tekintendő, hiszen hasonlóan a pszichofarmakológiai hatással rendelkező szerekhez és más függőséget kiváltó viselkedéshez, a túlzó testedzés abbahagyását is megvonási tünetek kísérik, ami az egyik legfőbb kritériuma bármely függőség kialakulásának. [20]
A testedzésfüggőség (exercise dependence) legfontosabb, diagnosztikus értékű jellemzői az alábbiakban foglalhatók össze [21]:

- Túlzott mértékű sporttevékenység, aminek eredményeképpen klinikailag jelentős mértékben zavart szenved és károsodik a személy testi, lelki, társas vagy egyéb más területet érintő működése.
- A testedzés uralja a személy mindennapjait, gondolatait csakúgy, mint az érzéseit (sóvárgás) és a viselkedését. Amikor nem edz, gondolatai gyakran akkor is a testedzés körül forognak.
- Tolerancia, azaz egyre nagyobb mennyiségű testedzésre van szüksége a személynek az elvonási tünetek elkerülése, illetve annak érdekében, hogy megfelelően érezze magát.
- Megvonási tünetek, azaz a testedzés hiányában, annak akadályozásakor jellegzetes megvonásos tünetegyüttes alakul ki. Ez jelentkezhet hangulatingadozásban, irritabilitásban, alvászavarban vagy egyéb testi és/vagy pszichés tünetekben.
- A túlzó mértékű testedzés annak ellenére fennmarad, hogy a személy észleli, hogy testi, lelki, társas kapcsolatbeli, munkahelyi/tanulási vagy az élete egyéb területét érintő működése ártalmakat szenved a túlzó mértékű testedzés miatt, és tisztában is van vele, hogy ezen negatív következmények oka a túlzásba vitt sportolási aktivitásban azonosítható.
- Jellemző a testedzés hangulatmódosító hatása. A személyek gyakran számolnak be „high” élményről vagy arról, hogy az edzés segít nekik „megszökni”, megnyugvást találni a mindennapos problémákkal szemben.
- Visszaesés, azaz a túlzott mértékű testedzésnek újra és újra nem sikerül gátat szabni, illetve amennyiben a személy kontrollálja vagy megszünteti a tevékenységet, akkor az újrakezdéskor nagyon rövid időn belül ismét eléri a korábbi extrém magas szintet az aktivitásban.
- Fontos szempont, kizáró jellegű kritérium, hogy a túlzó mértékű testedzést ne lehessen más mentális zavarral jobban magyarázni. Azaz például, amennyiben a testedzés legfőbb oka az anorexia nervosa esetében megjelenő testsúlykontroll biztosítása, úgy a tevékenységet az anorexia tüneteként és nem testedzés addikcióként azonosítjuk.

Nem teljesen egységes a nyelvhasználat a jelenség megnevezésében sem. A legelterjedtebb ma már a neutrálisnak mondható testedzésfüggőség (exercise dependence) elnevezés, amely valóban jól fedi a jelenséget; magunk is ennek a használatát javasoljuk. Morgan nyomán előfordul azonban a szakirodalomban a nem túl szerencsés negatív addikció [16,22], illetve a kényszerítő vagy kényszeres testedzés (obligatory exercising, compulsive exercising) [23-27], vagy ritkábban az excesszív testedzés (excessive exercising) kifejezés is.
A fenti tüneteket áttekintve azt láthatjuk, hogy a túlzásba vitt testedzés esetében lényegében hasonló tünetek jelennek meg, mint más viselkedési, illetve a kémiai addikciók esetében. Megjelenik a tolerancia, a megvonásos tünetek, s a viselkedés ártalmas, a mindennapi életvitelt, a kapcsolatokat, a szociális funkciókat károsító volta. Jellemző a hangulatmódosulásra utaló tünet, amely a testedzés „self-medikációs” jellegére utal, azaz arra, hogy ezek a személyek nem egyértelműen csupán a testedzés öröméért, hanem vagy valamilyen extra kielégülés, élvezet érdekében, vagy éppúgy a negatív hangulatok, kellemetlen vagy frusztráló érzések elkerülése, a mindennapi nehézségek előli „menekülés” miatt edzenek túlzott mértékben. A dependencia szempontjából a „túlzott mérték” a kiemelendő egyrészt, másrészt pedig az, hogy a tevékenység nem az önmagáért való öröm miatt jelenik meg, hanem instrumentálissá válik. A személyek gyakran a droghasználók által használt „high” kifejezéssel írják le élményüket, vagy a mindennapos nehézségek világából való „kilépésre” utalnak.
Fontos az utolsó kritérium, azaz annak a megállapítása, hogy a testedzésfüggőség elsődleges probléma-e a személy életében (primary exercise dependence) vagy valamilyen egyéb mentális zavar hátterén, másodlagos zavarként jelenik meg. Utóbbi esetben a leggyakoribb az anorexia nervosa vagy a bulimia nervosa részeként megjelenő túlzott mértékű testedzés. Ezekben az esetekben azonban a problémás mértékű testedzést másodlagos problémaként kezeljük, amely az elsődleges evési zavar egyik fő tünete, a testsúlykontrollálás kényszerének eszközeként jelenik meg. Bár a zavar elsődleges, illetve másodlagos voltának kérdése ennél bonyolultabb, a jelenség operacionalizálásakor, a legtöbb szerző az evési zavarral együttjáró testedzésfüggőséget per definitionem másodlagosnak tekinti [23,28]. Ezen túlmenően Bamber és munkatársai, 56 felnőtt, rendszeres testedző nő félig-strukturált klinikai interjúval történő kvalitatív vizsgálata [29] alapján három tényezőt azonosít a másodlagos testedzésfüggőség diagnosztikus kritériumaként. Ezek közül a harmadik, a táplálkozási magatartás zavarának a jelenléte differenciáldiagnosztikai értékű az elsődleges testedzés-addikcióval szemben, míg a károsodott pszichológiai, fizikai, társas vagy viselkedésbeli működés, valamint a megvonás jelenléte nem specifikus e tekintetben. Blaydon és mtsai azonban újabb írásukban [30] már a másodlagos testedzésfüggőséget is kettébontják a szerint, hogy a testképpel való túlzott foglalkozás, avagy az evési zavar hátterén alakul ki a testedzés-addikció. Bamber és mtsai ugyanakkor, kvalitatív elemzések alapján az elsődleges testedzésfüggőséget nem is találták igazolható koncepciónak [31]. A szerzők úgy találták, hogy a problémás, a dependencia kritériumait kielégítő testedzés minden esetben evési zavarhoz kapcsolódik.
 

A testedzésfüggőség elhelyezése az egyéb viselkedési és mentális zavarok között

A testedzésfüggőség jelenleg nem szerepel a diagnosztikus rendszerekben, fontos azonban, hogy a fenti tünetek alapján elhelyezzük az egyéb zavarok között. A fenti diagnosztikus értékű tünetek alapján a testedzésfüggőséget az addiktív betegségek, pontosabban a viselkedési addikciók közé sorolhatjuk [32]. Bár a viselkedési addikciók mint csoport szintén nem szerepelnek a DSM-ben, illetve a BNO-ban, az egyes, ide sorolható zavarok közül számos megtalálható ezekben; igaz más-más diagnosztikus csoportok részeként.
Ide kapcsolódik Hollander megfigyelése, miszerint, egyes - részben a diagnosztikus rendszerekben is kezelt, de részben azokban nem szereplő - zavarok nagyon hasonló jellegzetességeket mutatnak [33]. Hollander és munkatársai hangsúlyozták, hogy ezek a zavarok, bár a diagnosztikus rendszerekben [17,18] a legkülönbözőbb osztályokban találhatók meg, mégis rengeteg hasonlóságot mutatnak. Ezek a hasonlóságok tetten érhetők a tünetekben, a demográfiai jellemzőkben, a betegségek lefolyásában, komorbiditásukban, a kezelésre adott reakciókban, a családi halmozódásban és a feltételezett etiológiájukban, azaz kialakulásuk feltételezett okaiban [34-36]. Hollander a közös tüneti képben az obszesszív, valamint a repetitív és kompulzív jelleget emelte ki, s ennek nyomán az ide tartozó rendellenességeket az obszesszív-kompulzív spektrum zavaraiként azonosította [33]. Hollander a spektrumhoz tartozó rendellenességnek tekintette az impulzuskontroll zavarokat (kóros játékszenvedély, kleptománia, kényszeres vásárlás, trichotillománia stb.), a táplálkozási magatartás zavarait, a személyiségzavarok közül az impulzivitással járó antiszociális és borderline személyiségzavart, bizonyos neurológiai zavarokat, magát a kényszeres zavart, és néhány egyéb rendellenességet [36]. A teljes listát, a DSM-IV-TR diagnosztikus kézikönyvben [18] elfoglalt helyük feltüntetésével együtt az 1. táblázat mutatja be.
 

1. Táblázat A Hollander és Wong [36] által az „obszesszív-kompulzív spektrum” részeként azonosított zavarok és „klasszikus” elhelyezkedésük a DSM-IV diagnosztikus osztályozásában

Bár Hollander nem utal e zavarok addikciós jellegére, lényegében valamennyi felsorolt zavar adja magát, hogy az addikciós spektrum részeként, viselkedési addikcióként tekintsük őket, ugyanúgy, mint, ahogy magát a testedzésfüggőséget is beemelhetjük ezen zavarok körébe [32,37]. Mindezen zavarok - és a kémiai addikciók - esetében is közös jellemző ugyanis a viselkedéssel való folyamatos gondolati foglalkozás, különösen, amikor a viselkedés végrehajtása valamilyen ok miatt akadályozva van (obszesszív jelleg), a cselekvés végrehajtását megelőző feszültségnövekedés, majd a végrehajtást követően a feszültség csökkenése, azaz megkönnyebbülés-, kielégültség-érzés. Gyakori, hogy a feszültségcsökkenést követően bűntudat is megjelenik a viselkedéssel kapcsolatosan. A kielégültség-érzés azonban mindig átmeneti jellegű, s hamarosan ismét erős késztetés és ezzel párhuzamosan a feszültség növekedése jelenik meg. Ez a ciklikus jelleg, s ezzel összefüggésben a viselkedés repetitív, újra és újra ismétlődő jellege szintén közös jellemzői az addikciós spektrum zavarainak. A fenti tüneteket áttekintve egyértelműnek tűnik, hogy a testedzésfüggőség, a létező diagnosztikus kategóriák közül az impulzuskontroll zavarokkal mutatja a legtöbb rokonságot, még akkor is, ha úgy tűnik, hogy a testedzésfüggőség, a Hollander által javasolt spektrumon inkább a kompulzív végpont felé lenne elhelyezhető (1. ábra).

 

1. ábra Az „obszesszív-kompulzív spektrum” részeként azonosított zavarok elhelyezkedése a kompulzív-impulzív spektrum mentén Hollander és Wong [36] alapján, valamint a testedzésfüggőség javasolt elhelyezkedése

A testedzésfüggőség mérése

A testedzésfüggőség elterjedtsége, részben a definíciós nehézségek, részben pedig, a megfelelő mérőeszközök hiányának, illetve körülményes alkalmazási lehetőségének köszönhetően nem igazán alaposan feltárt terület. Mivel a jelenség nem szerepel a diagnosztikus rendszerekben, így szűrése általában nem képezi a normál orvosi diagnosztikus eljárás részét.

A mérőeszközöket tekintve mind a Pasman és Thompson által kialakított Obligatory Exercise Inventory (OEQ) [38], mind a Hausenblas és Downs által kidolgozott Exercise Dependence Scale (EDS) [39,40], mind pedig az Ogden, Veale és Summers nevéhez fűződő Exercise Dependence Questionnaire (EDQ) [41] megbízható és valid eszköznek bizonyult a vizsgálatok során.
Az EDQ kialakítása során a szerzők nyolc faktort azonosítottak.

(1) a társas kapcsolatokban, a családi életben és vagy a munka terén jelentkező konfliktusok,
(2) pozitív megerősítés,
(3) megvonásos tünetek,
(4) a testsúly kontrollálása érdekében végzett testedzés,
(5) problémabelátás,
(6) társas okok miatt végzett testedzés,
(7) egészségügyi okok miatt végzett testedzés,
(8) sztereotip viselkedés.

Hausenblas és Downs 21 tételes kérdőíve az EDS [39] hét, a DSM-IV alapján teoretikusan kialakított skálát használ, amelyek az alábbiak. (A kérdőív magyar változatát az 1. számú mellékletben mutatjuk be.)

(1) tolerancia,
(2) megvonás,
(3) késztetés (ez arra utal, hogy a személy többet és hosszabb ideig edz, mint tervezte),
(4) kontrollhiány,
(5) idő (a személy jelentős időt szentel a tevékenységnek),
(6) az egyéb (társas, kikapcsolódási, munka stb.) tevékenységek csökkenése,
(7) a tevékenység fennmaradása az észlelt negatívumok ellenére.

Ugyanakkor ezeket az eszközöket több kritika is érte viszonylagos hosszadalmasságuk, illetve komplikált, egyes esetekben szakértő bevonását is igénylő kiértékelésük miatt. Újabban Griffiths és mtsai pontosan ezért tettek kísérletet egy rövid, önkitöltős eszköz kialakítására (Exercise Addiction Inventory, EAI), amely az első vizsgálati eredmények szerint szintén megbízható és érvényes eszköznek bizonyult [21,42]. A kérdőív magyar változatát a 2. számú mellékletben mutatjuk be.

Specifikusabb Smith és mtsai kérdőíve, amely kifejezetten a testépítéssel kapcsolatos addikció mértékét és jellemzőit méri [43]. A BDS (Bodybuilding Dependence Scale) 9 tétele három faktort képez, amelyek a társas függőség, az edzés-függőség és a kiválóság-függőség (mastery dependence) [44].


Epidemiológiai vonatkozások

Griffiths és mtsai [42] fent említett rövid, 6 tételes kérdőívükkel 3%-os testedzésfüggőséget (illetve annak magas rizikóját) azonosították rendszeres testedzők körében. Más mérőeszközzel és más populációban, nagyon eltérő eredmények születtek. Triatlonisták körében Blaydon és Linder 52%-ban azonosított elsődleges- vagy másodlagos testedzésfüggőséget [28], míg mások [45] futók között férfiak esetében 26%-os, míg a nők vonatkozásában 25%-os prevalenciát mértek. A fenti eredmények jól jelzik, hogy mennyire különböző adatok és nézetek léteznek a jelenség előfordulásának gyakoriságát illetően. Míg egyes kutatók szerint a klinikai figyelmet érdemlő elsődleges testedzésfüggőség extrém ritka, addig mások igen magas prevalencia értékeket jeleznek [23].
Nem csupán a mérőeszközök különbözősége miatt nehéz azonban itt pontos értéket mondani, hanem azért is, mert klinikailag validált mérőeszköz egyáltalán nem áll rendelkezésre, aminek eredményeképp a függőség határának meghúzása kérdéses. A kérdőíveket az egyes kutatók a korábbi kérdőívekhez validálták, olyan vizsgálatról, amelyben diagnosztikai interjú egészítette volna ki a validálást, nincs tudomásunk. Blaydon és Linder kutatásában továbbá, amelyet a későbbiekben részletesen bemutatunk, a szerzők klaszteranalízis segítségével hozták létre a csoportokat, s nem klinikai megfontolások alapján, így eredményük klinikai relevanciája csekély, inkább teoretikus és kutatási célokat szolgál. További probléma, hogy a különböző vizsgálatokban felmért csoportok nagyon heterogének, összehasonlításuk ezért is problematikus. Normálpopulációs vizsgálatot nem ismerünk.
Hazai mintán készült vizsgálatról, tudomásunk szerint mindeddig nem közöltek adatokat. Az első ilyen témájú adatfelvételre Magyarországon, 2007 tavaszán az Országos Lakossági Adatfelvétel az Addiktológiai Problémákról (OLAAP) c. kutatás keretében került sor, amelyben a jelen tanulmány mellékletében közölt Testedzésfüggőség Skála (EDS-HU), valamint a Testedzés Addikció Kérdőív (EAI-HU) felvételére is sor került. A kutatás a Budapesti Corvinus Egyetem Viselkedéskutató Központja vezetésével, az ELTE Addiktológiai Tanszéki Szakcsoportjával együttműködésben zajlik.


6. Komorbiditás

A testedzés függőség és a táplálkozási magatartás zavarainak együttjárása, mint azt már a fentiekben is jeleztük, igen szoros. Számos tanulmány jelzi, hogy az evési zavarok esetében kiemelkedően magas a kényszeres testedzés előfordulása, és fordítva, a testedzésfüggőség esetében is jellemző a testtel, a testképpel, a testsúllyal való túlzott mértékű foglalkozás, és ehhez kapcsolódóan a táplálkozási magatartás fölött gyakorolt speciális kontroll [28,46-48]. Bár sok esetben történhet reális kísérlet annak eldöntésére, hogy melyik zavar az elsődleges, ez nem mindig lehetséges, már csak azért sem, mert bizonyos tekintetben rokon jelenségekről van szó, amelyek gyökere sokszor közös. Yates és kollégái például 60 esettanulmány alapján azt találták, hogy a kényszeres futóként azonosítható férfi hosszútávfutók nem csak a családi hátterüket és szocio-ökonómiai státuszukat illetően hasonlítanak jelentős mértékben az anorexiás nőkre, hanem számos személyiségdimenzió mentén is. Így a harag gátlása, a saját magukkal szemben támasztott rendkívül magas elvárások, a testi diszkomfort érzések jó tűrése, a potenciálisan komoly kimerültség tagadása, valamint a depresszív tendenciák jelenléte egyaránt jellemzője mind a két csoportnak [49]. A szakirodalomban az 1980-as években már felfedezett hasonlóságokat, amelyek a táplálkozási magatartászavarokat és a túlzó testedzés zavart (testedzésfüggőséget) is jellemzik, az újabb kutatási eredmények más nézőpontba helyezik. Megjelentek ugyanis az evészavarok új alcsoportjai, valamint eddig nem ismert és használt betegségentitások és fogalmak kerülnek bevezetésre. Ezen új típusú zavarok közé soroljuk, többek között, az ortorexiát (egészséges-életmód és táplálkozás, egészség-mánia) [50], az izomdiszmorfiát (inverz anorexiát), az anorexia atlétikát (elsősorban bizonyos típusú versenysportokkal együttjáró evészavar), a testépítő típusú evészavart, valamint az Adonisz komplexust. A hazai szakirodalomban elsőként Túry és munkatársai számoltak be az evészavar spektrumhoz kapcsolódó új megnyilvánulásokról [51,52]. Ha a testedzésfüggőséget önálló zavarként tekintjük, akkor ezen új típusú evés és testképzavarokat gyakori komorbiditásnak feltételezhetjük. Egyrészről azonban, az erre vonatkozó kutatások száma alacsony, másrészről a definíciós tisztázatlanságok és a nem standardizált mérési különbségek miatt az eredmények ellentmondásosak.
Egy MMPI kérdőívvel végzett vizsgálat például azt jelezte, hogy a kényszeres futók esetében messze nem beszélhetünk olyan mértékű pszichopatológiáról, mint az anorexia nervosában szenvedő betegek esetében [53]. Hasonlóképp, Bamber és munkatársai is megállapítják, hogy, amennyiben a kényszeres testedzést patológiás jelenségnek tekintenénk, lényegesen magasabb komorbiditás értékeket kellene kapnunk, mint amilyeneket a rendelkezésre álló kutatási eredmények jeleznek [23]. Továbbá, bár a negatív pszichológiai jelenségeket vizsgálva a kutatások jelzik a szorongás, a depresszió vagy az irritabilitás megnövekedett mértékét, az eredmények megint csak nem meggyőzőek a jelenségek patológiás mértékét illetően.


7. A testedzésfüggőség főbb jellemzői

A testedzés, de maga az intenzív sportolás is nagyon sokféle formában és módon jelenhet meg. Nemcsak az egyes sportok közötti különbségekre gondolhatunk itt, hanem arra is, hogy az intenzív sportolás milyen háttéren, milyen motivációval, milyen célból van jelen a személy életében.
A kényszeres testedzés, illetve testedzésfüggőség esetében ma még nagyon kevés kutatási eredmény áll rendelkezésünkre ahhoz, hogy az egyes sporttípusok, illetve az egyes sportolási típusok között érdemben differenciálni tudjunk. A kutatások jórészt a futásra (hosszútávfutás, tájékozódási futás) [22,25,54], az aerobic típusú sportokra [55], illetve a testépítésre [43,44] koncentrálnak, csak néhány írás foglalkozik a tánccal [56], a triatlonnal [28], súlyemeléssel [57], illetve egyéb sportokkal. Minőségileg megkülönböztetett figyelmet elsősorban a testépítés szokott kapni, amennyiben itt olyan specifikus jelenségek is tetten érhetők (elsősorban talán az izomdiszmorfia jelensége említhető e tekintetben), amelyek az egyéb említett sportoknál kevésbé jellemzőek.

A testedzés minőségét illetően lényegében a kényszeres, illetve a nem kényszeres sportolási módot szokás elkülöníteni; előbbit a szerint meghatározva, hogy az intenzív testedzés az egyértelmű testi sérülés vagy egyéb kontraindikáció ellenére fennmarad. Yates és mtsai ugyanakkor, e két csoportot összehasonlítva megállapítja, hogy bár a kényszeres futók többet és rigidebb módon foglalkoznak a súlyuk kontrollálásával, valamint szintén többet foglalkoznak a testükkel és jobban szeretnek egyedül lenni, végeredményben valamennyi vizsgált személyiségbeli és egyéb dimenzió mentén (Eysenck Personality Questionnaire, Beck Depression Inventory, Eating Attitude Test) a normál tartományon belüli értékeket mutatnak. Különbségként jelent meg továbbá, hogy a kényszeresen futó csoport több pozitív változást jelzett az énképét illetően, és nagyobb mértékű kontrollt élt meg az élete vonatkozásában, mióta futni kezdett, mint a nem kényszeresen futók [58]. Utóbbi eredmények vonatkozásában - illetve ezt kiegészítve még azzal a korábban idézett eredménnyel, miszerint a kényszeres futók túlzott jelentőséget tulajdonítanak táplálkozásuknak -, megkockáztatható az a feltevés, hogy a kényszeres testedzés, ha veszélyes módon is, de szerepet játszhat – részben talán sikeresen – a személy identitásának alakulásában, erősítésében [49], azaz egyfajta megküzdési kísérletként értékelhető.
Egy másik kutatásban [28] a szerzők, triatlonisták az EDQ (Testedzés Függőség Kérdőív) és az EAT (Evési Attitűdök Tesztje - Eating Attitude Test) (magyarul l. [59]) kérdőíveken mutatott pontszámai alapján klaszteranalízissel négy csoportot alakítottak ki. A nem dependens csoportot alacsony EAT és alacsony EDQ pontszám, míg az evési zavartól szenvedőket magas EAT, de alacsony EDQ pontszám jellemezte. Elsődleges testedzés addikciónak a magas EDQ és alacsony EAT kombinációt tekintették a szerzők, míg a mindkét teszten magas értéket mutató személyeket azonosították másodlagos testedzés addikciótól szenvedőknek. A triatlonisták között a testedzésfüggők aránya 52%-osnak bizonyult (30,4% elsődleges és 21,6% másodlagos). Érdekes eredmény ugyanakkor, hogy utóbbi két csoport között - legalábbis a vizsgált dimenziók mentén -, nem mutatkozott nagyon jelentős különbség. Magasabb volt az elsődleges testedzésfüggők aránya a férfiak között, ugyanakkor a másodlagos testedzés dependencia, és különösen az evési zavar a nők között fordult elő valószínűbben. A függőség hiánya (mind a testedzés, mind az evési problémák vonatkozásában) megint csak a férfiak között volt valószínűbb (41,1% vs. 25,3%). Az elsődleges evészavar előfordulása közel kétszer olyan gyakori volt a profik (41,4%), mint az amatőrök (22,8%) esetében; utóbbiak között fordult elő valószínűbben, hogy semmilyen zavart nem jeleztek az alkalmazott tesztek (41,6%). Hausenblas és Downs normál egyetemi populációban férfiak esetében talált magasabb (EDS-lel mért) testedzésfüggőséget [60]. Bamber és munkatársai, a fentiekhez hasonló módon, szintén elsődleges és másodlagos testedzésfüggőket, valamint evési zavarral is jellemezhető testedzésfüggőket és kontroll személyeket (kizárólag nőket) hasonlítottak össze pszichológiai jellemzőik mentén [23]. Eredményeik sok tekintetben egybevágnak Blaydon és Lindner eredményeivel. A másodlagos testedzésfüggők (akik evési zavarral is jellemezhetők) magasabb neuroticizmust, impulzivitást, alacsonyabb önértékelést, az alakjukkal és a súlyukkal való intenzívebb foglalkozást és egyéb pszichológiai morbiditási jellemzőket mutattak, mint az elsődleges testedzésfüggők, ugyanakkor kevés jellemzőben tértek el a csak evési zavarral jellemezhető csoporttól. Ezzel szemben az elsődleges testedzésfüggők nem bizonyultak jól elkülöníthetőnek a kontroll személyektől, s ily módon a szerzők, Yates és munkatársai fent idézett vizsgálatával [58] és más kutatásokkal is [61] összhangban, nem látják indokoltnak, hogy az elsődleges testedzésfüggőséget, mint széles körben előforduló patológiát tekintsük.

Hurst és mtsai testépítőket és súlyemelőket vizsgáltak [57], akiknél szintén szoros kapcsolat található a táplálkozási magatartás zavarával, azonban ezúttal sem nem a bulimia nervosáról, sem pedig az anorexiáról nincs szó. Esetükben, egy elsősorban férfiakra jellemző evési zavar az izomdiszmorfia (inverz anorexia nervosa) fordul elő valószínűbben, mint a normál populációban, s jár gyakran együtt a testedzésfüggőség mellett az anabolikus szteroidok szedésével is. Pope és munkatársai hívták fel a figyelmet arra a testképzavarra, amely fiatal, elsősorban testépítő férfiak között gyakori, és az anorexia nervosa fordítottjának tekinthető [51,62]. Ezek a férfiak igen izmos testalkatuk ellenére is soványnak és kicsinek tartják magukat, és mindent megtesznek azért, hogy még izmosabbak és nagyobbak legyenek. Nyáron is vastag melegítőben vagy dzsekiben járnak, nem mutatkoznak strandon, mert félnek, hogy kinevetik őket testalkatuk miatt. Ahogy az anorexiásokat, őket sem győzi meg tükörbeli látványuk, de testképzavaruk fordított: izmosan is soványnak látják magukat. Később e betegséggel kapcsolatosan az izomdiszmorfia elnevezés honosodott meg, utalva ezzel egyrészt a kapcsolódó testképzavarra, illetve a test-diszmorfiás zavarral való szoros kapcsolatra.


8. A testedzésfüggőség kialakulásának háttere

A testedzésfüggőség kialakulásának hátterével ma még nagyon kevés kutatás foglalkozik. Mindazonáltal a testedzéssel kapcsolatba hozott különböző dimenziók, illetve néhány egyéb kutatás ennek ellenére lehetőséget teremt arra, hogy röviden összefoglaljuk azokat a főbb biológiai és pszichológiai és egyéb tényezőket, amelyek kapcsolatba hozhatók a testedzésfüggőséggel.

A biológiai vonatkozásokat tekintve, elsősorban a testedzés következtében megemelkedő β-endorfin szint jelentőségét szokás hangsúlyozni, illetve kapcsolatba hozni a hosszútávfutók és más sportolók által jelzett „high-élménnyel”. Bár a fizikai megerőltetés és az endogén opiát aktivitás közötti pozitív kapcsolat, valamint ezzel összefüggésben az eufórikus élmény megjelenése jól dokumentált [63], valójában, ennek az összefüggésnek a testedzésfüggőség kialakulásában játszott szerepe messze nem tisztázott. Sőt az adatok inkább ellene szólnak egy ilyen direkt kapcsolódásnak [64], annak ellenére, hogy sokan evidenciaként kezelik ezt az összefüggést, amely bár nagy népszerűségnek örvendő egyszerű teória ugyan [65], de a jelenség tényleges háttere sokkal bonyolultabb. A direkt összefüggés hiánya mindazonáltal nem meglepő, hiszen az exogén opiátok esetében is nyilvánvaló, hogy maga a kémiai szer csupán egy a függőséget okozó tényezők közül.

A pszichológiai vonatkozások közül az önértékelés kérdésköre látszik az egyik kulcstényezőnek [66,67]. Súlyemelők és testépítők esetében felmerül, hogy ezen sporttevékenységek kompenzációs szerepet töltenek be, amennyiben a testképével elégedetlen személy számára az egyre nagyobb súlyok felemelésének a képessége, a fizikai erő megélése hozzájárulhat egy pozitívabb énkép és kedvezőbb önértékelés kialakulásához. Tucker, számos vizsgálatban igazolta, hogy a súlyemelés pozitív hatással van a testképre és az önbecsülésre, mind a férfiak [68,69], mind pedig a nők [70] esetében. Ráadásul, arra is rámutatott, hogy a súlyemelés hatására elsősorban az eredendően alacsonyabb önértékelésű, a testükkel, izomerejükkel kevésbé elégedett férfiak énképében mutatkozik pozitív irányú elmozdulás [71,72]. Bár Tucker főiskolás populáción végzett eredményei nem vonatkoztathatók közvetlenül a testépítők vagy súlyemelők, s különösen nem a testedzésfüggők populációjára, mindazonáltal erősítik azt a felvetést, hogy utóbbiak esetében szerepet játszhat a testképpel való elégedetlenség, az alacsony önértékelés kompenzációjának kísérlete a túlhajtott testedzésben. Ezt a feltevést erősíti a testedzésfüggőség és az izomdiszmorfia egyre jobban dokumentált kapcsolata is [57,73]. Hasonlóképp, az egyéb sportok esetében is a testképpel való elégedetlenség potenciális közvetítő faktor lehet a testedzés kialakulásának irányába. Szintén kulcstényezőnek látszik a perfekcionizmus, az obszesszív-kompulzív működés, valamint a vonásszorongás megemelkedett mértéke is a testedzésfüggőség hátterében [39,74-77].

Mint, ahogy a táplálkozási magatartás zavarai esetében, úgy a testedzésfüggőség vonatkozásában sem tekinthetünk el a társadalom szerepétől, amikor a jelenség hátterét vizsgáljuk. A testedzés vonatkozásában olyan jelenségről van szó, amely iránt a társadalom pozitív attitűdöt táplál, sőt, amelyet kifejezetten támogat. A különböző népegészségügyi, egészségfejlesztési kampányok kifejezetten nagy hangsúlyt fektetnek a rendszeres testedzés minél szélesebb körben történő népszerűsítésére, hiszen tudjuk, hogy annak hozzájárulása az egészségünkhöz igen jelentős. Fontos azonban, hogy ezekben a népszerűsítésekben a jelenség árnyoldala is megjelenjen.


Összefoglalás

A testedzésfüggőség jelensége, mint láttuk fentebb, ma már viszonylagosan széles körben leírt és tárgyalt jelenség. Mégis, a kérdések ma még nagyobb számban jellemzik ezt a területet, mint a válaszok. Bár rendelkezésre állnak mérőeszközök, ezek klinikai relevanciája korlátozott, s ennél fogva a prevalencia becslések nehézségekbe ütköznek. Sok a definíciós tisztázatlanság is, de ami talán a legjelentősebb, hogy a jelenség egészével kapcsolatosan ma még nem világos, hogy mennyiben beszélhetünk patológiáról, klinikai értelemben vett betegségről. Az bizonyos, hogy a testedzésfüggők egy részénél előfordulnak klinikai figyelmet igénylő problémák, nem egyértelmű azonban, hogy ezek jelentősége, prevalenciája, illetve specifikussága eléri-e azt a mértéket, hogy önálló betegségről beszélhessünk. Talán ez is oka annak, hogy a kutatások nagyobb része ma még a definíciós kérdésekre, a mérési módszertanra, a mérőeszközök pszichometriai jellemzőire, illetve a jelenség leírására korlátozódik, s kevesebb a jelenség etiológiájával foglalkozó tanulmány.

1. sz. melléklet: A Hausenblas és Downs (39,40) által kialakított Testedzésfüggőség Skála (Exercise Dependence Scale, EDS) magyar változata

2. sz. melléklet: A Terry, Szabo és Griffiths (21,42) által kialakított Testedzés Addikció Kérdőív (Exercise Addiction Inventory, EAI) rövid verziójának magyar változata

Irodalom

1 Waddington I: Sport, health, and drugs: A critical sociological perspective. London, Spoon Press, 2000.
2 Stephens T: Physical activity and mental health in the United States and Canada: Evidence from four population surveys. Prev Med 1988;17:35-47.
3 Royal College of Physicians: Medical aspects of exercise. Risks and benefits. London, Royal College of Physicians, 1991.
4 Blair SN, Kohl HW, 3rd, Paffenbarger RS, Jr., Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW: Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women. Jama 1989;262:2395-2401.
5 Paffenbarger RS, Jr., Hyde RT, Wing AL, Hsieh CC: Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni. N Engl J Med 1986;314:605-613.
6 United States Department of Health and Human Services: Physical activity and health. A report of the surgeon general. Atlanta, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, The President’s Council on Physical Fitness and Sports, 1996.
7 Lotan M, Merrick J, Carmeli E: A review of physical activity and well-being. Int J Adolesc Med Health 2005;17:23-31.
8 Folsom AR, Caspersen CJ, Taylor HL, Jacobs DR, Jr., Luepker RV, Gomez-Marin O, Gillum RF, Blackburn H: Leisure time physical activity and its relationship to coronary risk factors in a population-based sample. The minnesota heart survey. Am J Epidemiol 1985;121:570-579.
9 Lamb KL, Roberts K, Brodie DA: Self-perceived health among sports participants and non-sports participants. Soc Sci Med 1990;31:963-969.
10 Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS: Health benefits of physical activity: The evidence. Cmaj 2006;174:801-809.
11 Piko BF: Health-related predictors of self-perceived health in a student population: The importance of physical activity. J Community Health 2000;25:125-137.
12 Piko BF, Keresztes N: Physical activity, psychosocial health, and life goals among youth. J Community Health 2006;31:136-145.
13 Biddle SJ, Gorely T, Stensel DJ: Health-enhancing physical activity and sedentary behaviour in children and adolescents. J Sports Sci 2004;22:679-701.
14 Lotan M, Merrick J, Carmeli E: Physical activity in adolescence. A review with clinical suggestions. Int J Adolesc Med Health 2005;17:13-21.
15 Glasser W: Positive addiction. New York, Harper & Row, 1976.
16 Morgan WP: Negative addiction in runners. The Physician and Sportsmedicine 1979;7:57-70.
17 American Psychiatric Association: DSM-IV. Text revision. A DSM-IV módosított szövege. Budapest, Animula Kiadó, 2001.
18 World Health Organization: A mentális és viselkedészavarok bno-10 szerinti osztályozása. Klinikai leírás és diagnosztikus útmutató. Budapest, Magyar Pszichiátriai Társaság, 1994.
19 Demetrovics Z: Az addiktológia alapfogalmai; in Demetrovics Z editor Az addiktológia alapjai. Budapest: Elte Eötvös Kiadó, 2007:27-45
20 Adams J, Kirkby RJ: Excessive exercise as addiction: A review. Addiction Research and Theory 2002;10:415-437.
21 Terry A, Szabo A, Griffiths MD: The exercise addiction inventory: A new brief screening tool. Addiction Research and Theory 2004;12:489-499.
22 Hailey BJ, Bailey LA: Negative addiction in runners: A quantitative approach. Journal of Sport Behavior 1982;5:150-154.
23 Bamber DJ, Cockerill IM, Carroll D: The pathological status of exercise dependence. Br J Sports Med 2000;34:125-132.
24 de Coverley Veale DM: Exercise dependence. Br J Addict 1987;82:735-740.
25 Furst DM, Germone K: Negative addiction in male and female runners and exercisers. Percept Mot Skills 1993;77:192-194.
26 Hausenblas HA, Downs DS: Exercise dependence: A systematic review. Psychology of Sport and Exercise 2002;3:89-123.
27 Rudy EB, Estok PJ: Measurement and significance of negative addiction in runners. West J Nurs Res 1989;11:548-558.
28 Blaydon MJ, Lindner KJ: Eating disorders and exercise dependence in triathletes. Eat Disord 2002;10:49-60.
29 Bamber DJ, Cockerill IM, Rodgers S, Carroll D: Diagnostic criteria for exercise dependence in women. Br J Sports Med 2003;37:393-400.
30 Blaydon MJ, Lindner KJ, Kerr JH: Metamotivational characteristics of exercise dependence and eating disorders in highly active amateur sport participants. Pers Individ Dif 2004;36:1419-1432.
31 Bamber DJ, Cockerill IM, Rodgers S, Carroll D: "It's exercise or nothing": A qualitative analysis of exercise dependence. Br J Sports Med 2000;34:423-430.
32 Demetrovics Z, Kun B: Viselkedéses addikciók; in Demetrovics Z editor Az addiktológia alapjai. Budapest: Elte Eötvös Kiadó, 2007:133-225
33 Hollander E: Obsessive-compulsive spectrum disorders: An overview. Psychiatric Annals 1993;23:355-358.
34 Castle DJ, Phillips KA: Obsessive-compulsive spectrum of disorders: A defensible construct? Aust N Z J Psychiatry 2006;40:114-120.
35 Bartz JA, Hollander E: Is obsessive-compulsive disorder an anxiety disorder? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006;30:338-352.
36 Hollander E, Wong CM: Obsessive-compulsive spectrum disorders. J Clin Psychiatry 1995;56 Suppl 4:3-6; discussion 53-55.
37 Kurimay T, Demetrovics Zs: Sport és addikció. Psychiat Hung, XXI, 2006;21 Suppl:73.
38 Pasman LN, Thompson JK: Body image and eating disturbance in obligatory runners, obligatory weightlifters, and sedentary individuals. Int J Eat Disord 1987;7:759-769.
39 Hausenblas HA, Downs DS: How much is too much? The development and validation of the exercise dependence scale. Psychol Health 2002;17:387-404.
40 Downs DS, Hausenblas HA, Nigg CR: Factorial validity and psychometric examination of the exercise dependence scale-revised. Measurement in Physical Education and Exercise Science 2004;8:183-201.
41 Ogden J, Veale DM, Summers Z: The development and validation of the exercise dependence questionnaire. Addiction Research 1997;5:343-355.
42 Griffiths MD, Szabo A, Terry A: The exercise addiction inventory: A quick and easy screening tool for health practitioners. Br J Sports Med 2005;39:e30.
43 Smith DK, Hale BD, Collins D: Measurement of exercise dependence in bodybuilders. J Sports Med Phys Fitness 1998;38:66-74.
44 Smith DK, Hale BD: Exercise-dependence in bodybuilders: Antecedents and reliability of measurement. J Sports Med Phys Fitness 2005;45:401-408.
45 Slay HA, Hayaki J, Napolitano MA, Brownell KD: Motivations for running and eating attitudes in obligatory versus nonobligatory runners. Int J Eat Disord 1998;23:267-275.
46 Klein DA, Bennett AS, Schebendach J, Foltin RW, Devlin MJ, Walsh BT: Exercise "Addiction" In Anorexia nervosa: Model development and pilot data. CNS Spectr 2004;9:531-537.
47 Lyons HA, Cromey R: Compulsive jogging: Exercise dependence and associated disorder of eating. Ulster Med J 1989;58:100-102.
48 Sundgot-Borgen J: Eating disorders in female athletes. Sports Med 1994;17:176-188.
49 Yates A, Leehey K, Shisslak CM: Running--an analogue of anorexia? N Engl J Med 1983;308:251-255.
50 Bratman S, Knight D: Health food junkies. New York, Broadway Books, 2000.
51 Túry F, Kovács Sz, Gyenis M: Az izomdiszmorfia (inverz anorexia) hazai gyakorisága testépítők között. Szenvedélybetegségek 9:326-330, 2001.
52 Túry F, Lukács L, Rácz O, Horváth K: Az evés és a testképzavarok újabb megnyilvánulásai. Lege Artis Medicine 13:624-627, 2003.
53 Blumenthal JA, O'Toole LC, Chang JL: Is running an analogue of anorexia nervosa? An empirical study of obligatory running and anorexia nervosa. Jama 1984;252:520-523.
54 Chapman CL, De Castro JM: Running addiction: Measurement and associated psychological characteristics. J Sports Med Phys Fitness 1990;30:283-290.
55 Kirkby RJ, Adams J: Exercise dependence: The relationship between two measures. Percept Mot Skills 1996;82:366.
56 Pierce EF, Daleng ML, McGowan RW: Scores on exercise dependence among dancers. Percept Mot Skills 1993;76:531-535.
57 Hurst R, Hale B, Smith D, Collins D: Exercise dependence, social physique anxiety, and social support in experienced and inexperienced bodybuilders and weightlifters. Br J Sports Med 2000;34:431-435.
58 Yates A, Shisslak CM, Allender J, Crago M, Leehey K: Comparing obligatory to nonobligatory runners. Psychosomatics 1992;33:180-189.
59 Túry F, Szabó P: A táplálkozási magatartás zavarai: Az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Budapest, Medicina Könyvkiadó, 2000.
60 Hausenblas HA, Downs DS: Relationship among sex, imagery, and exercise dependence symptoms. Psychol Addict Behav 2002;16:169-172.
61 Basson CJ: Personality and behaviour associated with excessive dependence on exercise: Some reflections from research. South African Journal of Psychology 2001;31:53-59.
62 Pope HG, Jr., Katz DL, Hudson JI: Anorexia nervosa and "Reverse anorexia" Among 108 male bodybuilders. Compr Psychiatry 1993;34:406-409.
63 Fraioli F, Moretti C, Paolucci D, Alicicco E, Crescenzi F, Fortunio G: Physical exercise stimulates marked concomitant release of beta-endorphin and adrenocorticotropic hormone (acth) in peripheral blood in man. Experientia 1980;36:987-989.
64 Pierce EF, Eastman NW, Tripathi HL, Olson KG, Dewey WL: Beta-endorphin response to endurance exercise: Relationship to exercise dependence. Percept Mot Skills 1993;77:767-770.
65 Cockerill IM, Riddington ME: Exercise dependence and associated disorders: A review. Couns Psychol Q 1996;9:119.
66 Rudy EB, Estok PJ: Intensity of jogging: Its relationship to selected physical and psychosocial variables in women. West J Nurs Res 1983;5:325-336.
67 Hausenblas HA, Giacobbi PRJ: Relationship between exercise dependence symptoms and personality. Pers Individ Dif 2004;36:1265–1273.
68 Tucker LA: Weight training: A tool for the improvement of the self and body concepts of males. Journal of Human Movement Studies 1983;9:31-37.
69 Tucker LA: Effect of a weight-training program on the self-concepts of college males. Percept Mot Skills 1982;54:1055-1061.
70 Tucker LA, Maxwell K: Effects of weight training on the emotional well-being and body image of females: Predictors of greatest benefit. Am J Health Promot 1992;6:338-344, 371.
71 Tucker LA: Effect of weight training on self-concept: A profile of those influenced most. Res Q Exerc Sport 1983;54:389-397.
72 Tucker LA: Effect of weight training on body attitudes: Who benefits most? J Sports Med Phys Fitness 1987;27:70-78.
73 Pope HG, Jr., Gruber AJ, Choi P, Olivardia R, Phillips KA: Muscle dysmorphia. An underrecognized form of body dysmorphic disorder. Psychosomatics 1997;38:548-557.
74 Davis C, Brewer H, Ratusny D: Behavioral frequency and psychological commitment: Necessary concepts in the study of excessive exercising. J Behav Med 1993;16:611-628.
75 Davis C, Kennedy SH, Ralevski E, Dionne M, Brewer H, Neitzert C, Ratusny D: Obsessive compulsiveness and physical activity in anorexia nervosa and high-level exercising. J Psychosom Res 1995;39:967-976.
76 Coen SP, Ogles BM: Psychological characteristics of the obligatory runner: A critical examination of the anorexia analogue hypothesis. J Sport Exerc Psychol 1993;15:338-354.
77 Spano L: The relationship between exercise and anxiety, obsessive-compulsiveness, and narcissism. Pers Individ Dif 2001;30:87-93.